胸闷气短辨证论治 处方大柴胡汤化裁

基本资料

田某，女，67岁，退休人员。既往有高脂血症病史。

发病过程

2020年1月26日11时因“胸闷气短伴发热13天”入院。

患者2020年1月13日受凉后出现胸闷、气短，间断发热（体温不详），偶有咳嗽，伴咽痛及皮肤瘙痒感，并日渐出现喘息不适，稍活动即喘息，无流涕喷嚏，无胸痛，无咳血、盗汗，无恶心呕吐，无黑便腹痛。患者曾于华中科技大学同济医学院附属梨园医院就诊，新冠病毒核酸检测阳性，予人免疫球蛋白静脉滴注及其他对症支持治疗（具体不详），于1月26日以“肺部感染”入住武汉市汉口医院，诊断考虑为“重症肺炎：新型冠状病毒肺炎”。

入院后1月27日凌晨，患者突发呼吸困难加重，外周血氧饱和度80%，呼吸30次/min，心率110次/min，查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，床边胸片示肺部感染，考虑为“危重型新型冠状病毒肺炎、呼吸衰竭”，给予莫西沙星、头孢他啶静脉滴注抗感染，以及甲强龙、丙种球蛋白、人血白蛋白治疗，并间断无创呼吸机支持，病情有所缓解，但仍反复发作性活动后呼吸困难。

首诊证候

2月12日（患者入院治疗后第18天）首诊：患者神清，精神疲倦，乏力，气促，静息下气短，自觉呼吸困难，时有胸闷，心慌心悸，无胸痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无咯血，口干口苦，饮水不多，纳呆，眠可，大便日3～4次、质烂。舌质干红，少苔，脉细弦滑。查体：呼吸25次/min，外周血氧饱和度95%（吸氧流量5L/min）。

辨证论治

病机诊断：感受外邪后失治传里化热，变生里热里实，日久耗伤津液；脏腑壅滞，腑气不通，肺气失宣。

治则治法：通腑泄热，保津液。

处方：大柴胡汤化裁。

柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。嘱清淡饮食，药后观察大便情况。

随诊过程

2月14日二诊：患者服药后出现咳嗽咳痰，咳出大量黄绿色黏痰，口干、气促、气短明显减轻，精神明显好转，仍有心慌心悸，胃纳一般，眠可。舌质干红，少苔，脉细弦滑。外周血氧饱和度98%，吸氧流量3L/min。

处理：服药后出现咳嗽咳痰为邪有出路，乃佳兆。效不更方，守方治疗。

2月18日四诊：患者精神好转，近日咳嗽咳痰减少，偶咳嗽，静息下无明显气促，活动后少许气促，吸氧流量3L/min，外周血氧饱和度93%，少许口干，饮水不多。舌质干红，少苔，脉细弦滑。

辅助检查：2月17日床边胸片提示双肺感染，左下肺为主。血常规提示白细胞计数12.7×109/L，淋巴细胞绝对值1.3×109/L，中性粒细胞绝对值11.6×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数204×109/L。

处理：症状改善，病情稳定，继续守方治疗。

2月22日七诊：患者精神可，活动后气短，无明显气促，少许口干，饮水不多，无咳嗽咳痰，胃纳好转，大便日1～2次、质干。舌质干红，少苔，脉沉细。

处理：经服大柴胡汤治疗后，里热里燥等标证好转，脉象出现沉细，考虑本虚之象渐显，中药以前方合理中汤化裁，以固护中土脾胃。

处方：生晒参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草20g，瓜蒌皮10g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次，热水冲服；理中汤服2次，大柴胡汤服1次。

2月24日八诊：患者情况继续好转，活动后稍气短，氧流量3L/min，外周血氧饱和度99%，精神可，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌心悸，口干口渴消失，大便日2次，成形软便。舌质干红，少苔，脉沉细弱。

处理：患者目前以活动后气短、脉沉细弱为主，中医辨证考虑以脾肾两本虚馁为主，故中医治疗暂停服大柴胡汤，在理中汤基础上加服四逆汤化裁，温运脾胃、温养肾气以治本。患者舌质干红少苔，考虑热毒未尽，故加金银花、皂角刺以清热解毒。

处方：四逆汤化裁。

方药：制附片10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次。

3月5日十一诊：服药后患者出现尿痛，再次出现心慌心悸，失眠多梦，活动后少许气短，少许腹胀，胃纳一般，余同前。舌质干红减轻，少苔好转，舌面见薄白苔，脉细弦数。复查胸部CT提示双肺渗出性病变较前吸收。

处理：患者出现尿痛，失眠多梦，心慌心悸，考虑与服用四逆汤、理中汤后正气来复，热化太过有关，故中药暂停服四逆汤，加服大柴胡汤以通腑泄热，以防热复结实。

3月8日十二诊：服药后尿痛消失，睡眠改善，活动后少许气短，偶见心慌，腹胀消失，胃纳一般。舌质淡暗，薄白苔，脉细弦，沉取无力。

处理：病情日渐好转，继续守方治疗。

3月14日十五诊：患者神清，精神可，静息下无明显气促，仍有活动后少许气促，胃脘痞满，少许口干但不欲饮，胃纳不佳，不知饥，无恶心呕吐，无胸闷，偶见少许心慌。舌淡暗，苔薄白，脉细弦滑。切诊：腹部胀满，胃脘部为主，无压痛。

处理：中医四诊合参，考虑目前以脾胃虚弱、水湿内停为主，治疗调整为五苓散口服，以化气利水化饮。经中西医协同治疗后，患者症状明显改善，病情好转，拟安排出院。

方药：茯苓15g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次。嘱服药后饮适量温热水，以微微出汗为度。

按语

证候特点：本案例属于危重型新型冠状病毒肺炎患者，否认既往有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，首发症状以胸闷气短及发热为主，入院后很快出现急性呼吸窘迫症状，早期给予抗感染+激素+无创辅助通气等治疗后，病情好转，但活动后气短气促持续缓解不明显。入院近3周后中医才介入治疗，后期经中西医协同治疗，疗效明显提高，患者活动后气促明显缓解，复查胸部CT提示肺部渗出性病变吸收，患者亦从危重型转为普通型。

病机分析：患者年逾六旬，脏腑渐衰，卫表不固，风寒袭表，早期当为太阳表证，当以汗解；失治后传里化热，热结成实，以阳明内实化热为主。如热结久不愈，阳明里实里结里热失治，邪热上逆下结，上逆则邪迫肺脏，肺气失宣而咳喘呼吸困难，下结则可致大便秘结或稀烂黏便，甚至热结旁流，故治疗当以大柴胡汤荡涤胃肠中热结燥，以保津液，所谓存得一分津液，便有一分生机。该患者第一次服药后就出现咳大量黄绿色痰，乃脏腑气机恢复，邪气从上而出，正所谓“其高者因而越之，其下者引而竭之……中满者泻之于内”。后期中医调整治疗，视患者邪正盛衰的变化、表里上下病位的变化而随证治之，终使患者痊愈出院。

治疗思路：《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”“察色按脉，先别阴阳”。临床上首先要分清患者的表里、寒热、虚实等病因病性，尤其要甄别寒热虚实的真假，勿犯虚虚实实之戒。如该患者中医首诊时见胸闷气短、疲倦乏力等类似“虚”的征象，但患者同时还存在口干口苦、舌质干红少苔等里热结燥之“实”的征象，如仔细分辨，其实“虚”是结果，“实”是原因，乃因实致虚，治疗上当以泻实为主，后期再视虚实矛盾的关系而调整治疗策略，正所谓治病必求于本。

临证启发：《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”新型冠状病毒肺炎多为感受疫疠之气发病，具有发病快、传变迅速的特点，但无论感受何种邪气，仍要根据人体感受邪气后所表现的正邪交争状态来判断病位病性病机，仍不离张仲景《伤寒论》六经辨证范畴，亦即中医的阴阳、表里、寒热、虚实等基本规律，治疗要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以恢复人体阴阳平和，正如《伤寒论》所言“阴阳自和者必自愈”。（颜芳孙良生）