治郁病分阶段诊疗思路

郁病是以心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、胁肋胀痛、咽中异物感等为症状的一种病证。随着生活节奏加快，郁病发病率逐年升高，且趋向年轻化，大于50%的初级保健诊所就诊者，有抑郁症；抑郁症人群约占全球总人数的10%。世界卫生组织预计到2030年抑郁症将成为全球疾病负担第一位，严重影响人们的生活质量，威胁生命健康。西医治疗多以抗抑郁药物为主，此类药易产生依赖性，且常诱发胃肠功能障碍、代谢综合征、性功能障碍等。中医药因其辨证论治及个体化诊治特点，在本病治疗方面优势突出。目前大多医家认为肝气郁结为主要病因，治疗以疏肝解郁为大法，方选六郁汤、越鞠丸、逍遥丸、柴胡疏肝散等，此类药物虽短期疗效显著，但久服易耗气伤津。

国医大师杨震为陕西省西安市中医医院主任医师，行医数十载，创新性提出“六型相火”“治肝五论”等病机理论，自拟经验方40余首，形成独具特色的“相火气机学说”和临床证治体系。杨震临床应用“相火气机学说”，以肝经郁热理论为指导，依据郁病发展过程中的不同病机特点，进行分阶段论治，取得较好疗效。本文对杨震基于肝经郁热论治郁病经验进行总结，以飧同道。

分阶段诊疗思路

肝气郁结肝性喜条达，若各种原因致情志不遂，肝失条达，则肝气郁滞，症见情绪抑郁或烦躁易怒，精神刺激适应能力差，失眠多梦，易惊，或咽中异物感，胁胀窜痛，食欲不振，舌质暗，苔薄白，脉弦。

杨震认为此为郁病初期，病在气分，病机为肝气郁结。治疗应依“木郁达之”原则，以自拟疏肝理气汤化裁治疗。方由四逆散合青金丹香饮、越鞠丸组成，四逆散调和肝脾、疏肝理气，是黄元御所言“左升右降，龙虎回环”的代表方，可调节紊乱之气机，复左升右降之常为君；加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气之功为臣；再加越鞠丸行气解郁为佐。杨震强调肝郁本易化热伤阴，本方行气疏肝之性较强，不宜久服。临证可随症加减，若肝郁乘脾、脾失健运，症见痞满、纳呆者，属脾虚湿盛，多合用自拟金砂散（组成：鸡内金、砂仁、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓）；若肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，郁热中阻，症见嗳气吞酸、呃逆呕吐者，则合用自拟和胃汤（组成：木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘）。

气郁化热若肝气郁结阶段未及时治疗，肝气郁久化热或素体阳盛气郁化火，临床表现为气郁化热之象。症见情绪抑郁严重或烦躁易怒，不易入眠，胁肋胀痛，舌质暗或红，苔薄黄，脉弦数。

此时病机为气郁化热，杨震以自拟解郁汤合桑明汤化裁治疗，方由合欢皮、首乌藤、茜草、麦冬、郁金、白芍、佛手、甘松、菊花、夏枯草、决明子、生山楂、桑叶、怀牛膝组成。方中佛手、甘松理气疏肝；茜草清热凉血、化瘀通络；白芍柔肝调肝；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；麦冬凉血养阴以护肝；首乌藤养心安神、祛风通络；桑叶清肝明目，菊花既清肝明目、疏达肝气，又取桑叶、菊花辛凉发散之性做引经之用；决明子利五脏，除肝热；山楂化滞行气；夏枯草清肝火、散郁结；诸药合用共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火之效。

郁热伤津热为阳邪，易伤阴津，若郁病失治误治，或长期大量服用疏肝理气之品，则易出现郁热伤津之象。症见烦躁易怒，不易入眠，胁肋胀痛，口干、口苦，舌质暗红或红，苔薄黄，少津，脉弦数或细。

杨震指出及时截断病邪，防内火伤阴为此阶段治疗要点。应综合疏、抑、平、调、柔各法，选用辛、酸、甘、苦、咸之药，以自拟解郁合欢汤加减治疗。方中佛手、香橼疏肝理气，郁金、合欢皮平肝逆而不伤阴，白芍、牡丹皮调肝柔肝，白茅根酸甘化阴，大青叶、茜草凉血、化瘀通络，天冬、麦冬养阴凉血以护肝。同时杨震强调临床应根据患者体质，按比例适当增减药物剂量，灵活加减变化，失眠较重者加酸枣仁、首乌藤养血安神；肝郁较重者加柴胡、黄芩增强疏解少阳之功；阴伤明显者，加生地黄、百合，增强滋阴清热之效；伴湿热者，加佩兰、藿香、茵陈等芳香化湿之品以清相火。

阴虚阳亢肝为风木之脏，内寄相火，主动主升，该特点决定了肝阴易虚、肝阳易亢。不同体质之人及所处阶段不同病机亦不同，临证应根据不同表现特点分清疾病虚实轻重后进行选方遣药，方可事半功倍。

肝为刚脏，其用为阳，阳气常有余，气易升，阳易亢。郁病患者若素体阳盛，情志不遂、忧思恼怒致肝失疏泄，郁而化火，气血随火上逆，则肝阳亢盛。张锡纯云：“肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热……遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血上冲脑部”，此为该病机的高度概括。此时以实证为主，临症见头晕、头痛、目胀痛、烦躁易怒、入睡困难，舌质红，苔薄黄，脉弦长。

杨震认为此时肝阳亢盛为基本病机，应以建瓴汤加减。方中重用山药、牛膝滋补肝肾之阴，柔肝息风，引血下行；同时辅以生龙骨、生牡蛎、赭石、生地黄、白芍、柏子仁重镇潜阳、养血安神，奏镇肝息风、滋阴安神之功，使肝阳得平，内风可息，心神自安，诸症自消。

郁病日久若失治误治，易致肝阴不足、肝阳上亢，或肝火炽盛，突受精神刺激，阳气内动化风，挟气血上冲于脑，发为晕厥。叶天士云：“平昔怒劳忧思，五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋”；《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”杨震认为此阶段为郁病后期之重症，临症见平素头晕、头痛、烦躁不安，受精神刺激突发晕厥，昏不知人，移时始醒，醒后可如常人，现代医学检查可无异常。

杨震认为本阶段治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。若出现晕厥等急症，治以镇肝息风、滋阴潜阳，兼以醒神开窍。方以镇肝熄风汤加减施治。重用牛膝为君，补肝益肾、引血下行，茵陈、川楝子疏肝郁、泻肝热，生麦芽顺肝木之性，赭石镇肝降逆，龙骨、牡蛎、龟甲、白芍镇肝息风，玄参、天冬合龟甲、白芍滋水涵木、滋阴柔肝。心中烦热甚者，加栀子、石膏清热除烦；痰多者，加胆南星、竹沥清热化痰；尺脉重按虚者，加熟地黄、山茱萸滋补肝肾。若经治后肝阳亢逆、气血逆乱诸证不显，则应从本病之根本病机出发，依据病情需要酌情用药，气郁化热者以解郁汤合桑明汤加减；气郁化热伤津者以解郁合欢汤加减；气滞血瘀明显者以自拟疏肝化瘀汤（组成：柴胡、赤芍、枳实、青皮、郁金、丹参、香橼、鸡内金、鳖甲、甘草）加减，行气活血通络。

肝藏血，其体属阴，郁病患者若失治误治，气郁化火，热邪煎灼，伤及肝之阴血，可致肝阴亏虚；或年老体衰，肝肾本虚，情志刺激致肝失疏泄、肝气郁结发为郁病。临症见情绪不宁、急躁易怒、眩晕、耳鸣、双目干涩，舌红，脉弦细或数。

针对郁病肝阴亏虚证，杨震以滋水清肝饮化裁治疗。方由六味地黄丸加当归、白芍、栀子、大枣组成。本方为滋水涵木代表方，方中六味地黄丸大补肾水，同时熟地黄、当归、白芍养肝体，柴胡、栀子疏肝凉肝、助肝用，诸药合用奏滋阴养血、清热疏肝之功。

典型医案

张某，女，46岁。2018年6月8日初诊。诉悲伤欲哭1年余。4年前，患者因爱人去世心情不畅，1年前情绪低落明显，悲伤欲哭，多次于外院门诊就诊，予逍遥丸、百合地黄丸、黄连温胆汤等中药治疗，情绪稍好转，后仍反复。现患者情志不畅，悲伤欲哭，时胆怯，乏力，胸胁胀满，胃脘痞满，纳眠差，大便不成形，日1次，舌边尖红，苔薄黄，少津，边有齿痕，舌下络脉粗，脉沉弦，左寸关大。

诊断：（肝气郁结，郁热伤津型）郁病（西医称为抑郁状态）。

治法：疏肝解郁，清热凉血。

予解郁合欢汤加减：香橼10g，佛手10g，茯苓15g，天冬10g，麦冬10g，合欢皮15g，郁金10g，白芍15g，牡丹皮10g，茜草15g，大青叶10g，白茅根15g，茯苓30g。7服，水煎服，分早晚2次温服，日1服。

6月15日二诊：患者诉悲伤欲哭次数减少，乏力、多梦好转，胃脘痞满、两胁胀满不适较前未有明显好转，仍恶心、纳差，眠可，小便灼热，大便黏滞，舌象同前，脉沉细弦。上方加降香12g，甘松12g，百合20g，瓜蒌子20g。14服，用法同前。

6月30日三诊：患者情绪好转，紧张胆怯、身困、恶心、口中异味、小便灼热症状改善，仍有胃脘及胸胁胀满，小便稍黄，舌象同前，脉沉细，弦稍滑，左脉沉弦关大。二诊方加黄连8g，干姜8g，败酱草20g，降香12g，沉香曲6g，槟榔12g，山楂12g。14服，用法同前。服药2周后，患者心情明显好转，悲伤欲哭症状未继出现，乏困、胃脘痞满、胁胀满等症渐愈。

按本案属郁病范畴，患者因爱人病逝忧思成疾，致肝失条达，气机升降失常，肝郁气滞，日久化热伤阴。目前中医对郁病的治疗多以疏肝理气、开郁为主，但该病服药时间较长，疏肝理气之剂近期疗效尚可，长时间服用易耗气伤阴，久而气阴两虚，疗效欠佳。杨震以自拟解郁合欢汤疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴、畅气机、顾护阴液；患者胃脘痞满、恶心，考虑肝郁日久，中焦脾胃运化失常，胃气不降，故在诊治过程中加入辛开苦降、行气消食之品，香橼其干片有清香气，味略苦而微甜，性温，无毒，具有理气宽中，消胀降痰之功；佛手具有和胃止痛、燥湿化痰、疏肝理气等功效；郁金可保肝利胆，利胆退黄的效果，郁金的挥发油对损伤的肝细胞线粒体和内质网有恢复的作用，郁金具有保肝利胆的功效。郁金是祛瘀止血药，只有在既有瘀血又有出血的情况下才能使用。总以调肝脾、畅气机、解郁疾为法，切中病机，故获神效。（李小平赵晶陕西中医药大学 郝建梅西安市中医医院）