冠心病多属本虚标实证

冠心病多属本虚标实证，临床上辨证首先应辨别标本虚实。标实可分为血瘀、痰浊、寒凝、气滞；本虚可分为气虚、阴虚、心肾阳虚和心阳暴脱。本病的治疗原则是先治其标，后治其本，必要时可标本同治。标实证以血瘀为主，故活血化瘀为本病的基本治法。本虚证以气虚为主，气虚可发展到阳虚，甚至到阳虚欲脱，故补气是治本的关键。现在关于本病的证型说法很多，但主要有以下几个方面：

心络瘀阻证胸部左侧刺痛，固定不移，甚则上引肩臂，入夜为甚，伴有胸口堵闷，心悸，面色晦暗，舌苔薄白，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。治宜活血化瘀，开胸通痹。药用：旋覆花汤加减。处方：旋覆花，茜草，红花，瓜蒌仁，丹参，赤芍，川芎，降香，青葱。随证加减：胸痛剧烈者，可加乳香、没药、蒲黄、五灵脂，以增强祛瘀止痛的效果；失眠者加合欢皮、夜交藤、酸枣仁；如畏寒肢冷，可加炮附子、干姜、黄芪、红人参；大便秘结者，可加生首乌、肉苁蓉。

痰浊内阻证胸痛窒闷，气短喘促，形体肥胖，肢体沉重，咳嗽多痰，脘痞口黏粘，舌苔浊腻，脉滑。如果痰浊化热，可见痰多黄稠，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。治宜化痰通阻，宣痹开胸。药用：瓜蒌薤白半夏汤加味。处方：全瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，桂枝，茯苓，广郁金，杏仁，黄连。随证加减：痰黄，脉滑数者，加竹茹、黄芩；肢体水肿者，加猪苓、白术、泽泻、大腹皮；如胸痛剧烈，胸痛彻背，舌暗有瘀斑者，为痰瘀夹杂，应加赤芍、桃仁、王不留行、蒲黄、五灵脂。

寒凝心脉证胸痛彻背，受寒加重，畏寒肢冷，胸闷气短，甚则喘息不能平卧，冷汗，面色苍白，舌苔薄白，舌质淡，脉沉细或弦紧。治宜辛温通阳，开痹散寒。药用：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减。处方：全瓜蒌，薤白，桂枝，细辛，当归，赤芍，炙甘草，通草，炮附子，丹参，檀香。随证加减：胸痛剧烈者，可加炮附子、炮姜、肉桂、吴茱萸；肢体湿冷者，可含化苏合丸或速效救心丸等，以温阳通痹止痛。

气滞心脉证胸部闷痛，掣及两胁，时而叹息，每于郁闷不乐而发作，胃脘胀闷，嗳气吞酸，舌苔薄白，脉弦细。治宜疏肝解郁，理气止痛。药用：柴胡疏肝散加减。处方：柴胡，枳实，白芍，川芎，制香附，旋覆花，茜草，生甘草。随证加减：由于气滞常致血瘀，如胸闷痛剧烈，且舌质紫暗或有瘀斑，当重用活血祛瘀药物，可加丹参、当归、桃仁、红花、川楝子、元胡；气郁日久化热，舌尖红，脉弦细数者，可加入山栀子、丹皮、知母。

气虚血瘀证胸闷隐痛，缓缓发作，气短乏力，动则喘息，心慌心悸，面色苍白，极易汗出，舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，舌质紫暗，脉细数。治宜益气活血，补养心气。药用：补阳还五汤合甘麦大枣汤加减。处方：生黄芪，党参，当归，赤芍，川芎，炙地龙，桃仁，红花，浮小麦，大枣，炙甘草。随证加减：胸痛剧烈者，可加三七粉、琥珀；肢寒畏冷者，可加炮附子、桂枝、薤白；痰湿重者加全瓜蒌、法半夏、茯苓、橘红。

阴虚血瘀证胸廓闷痛，头晕耳鸣，心悸盗汗，腰膝酸软，健忘失眠，五心烦热，神疲乏力，舌苔少，舌质紫暗，脉细数。治宜：滋阴活血，养心安神。药用：天王补心丹加减。处方：生地，元参，天冬，麦冬，党参，炙甘草，茯苓，柏子仁，酸枣仁，五味子，丹参，当归，桔梗。随证加减：若失眠严重者，可加合欢皮、夜交藤、远志；若心悸动不安，脉结代者，可用炙甘草汤加减；盗汗者，可加糯稻根。

心肾阳虚证胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，遇寒则胸痛加重，气短乏力，面色苍白，舌苔薄白，舌质淡，脉沉细或沉微欲绝。治宜补肾强心，温阳和血。药用：人参汤合金匮肾气丸加减。处方：党参，制附子，白术，干姜，炙甘草，肉桂，山萸肉，怀山药，熟地黄，茯苓，丹皮，泽泻，丹参。随证加减：畏寒肢冷，胸痛较甚者，可加川椒、高良姜、细辛；若水饮上凌心肺，而见喘促水肿者，可加汗防己、猪苓、木瓜、车前子，亦可加人参汤合真武汤。

心阳暴脱证胸痛如绞，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，表情淡漠，唇甲青紫，舌苔薄白，舌质淡，脉微欲绝。治宜回阳救逆，温经固脱。药用：参附汤合生脉饮加味。处方：红人参，制附子，麦冬，五味子，炙甘草，桂枝，干姜，生龙骨，生牡蛎。随证加减：如口干口渴，喜欢热饮，精神萎靡不振，语声低微，为气阴两虚，宜加西洋参、元参、阿胶、白术、生地黄；若阳虚及阴，阴虚风动，可见手足抽动，舌红苔少，脉细数，可用大定风珠加减。

此外，常用的中成药有冠心苏合丸（理气宽胸，止痛）；速效救心丸（增加冠脉血流量，缓解心绞痛）；复方丹参滴丸（活血化瘀，理气止痛）；银杏叶片（活血化瘀，通脉舒络）；血府逐瘀口服液（活血化瘀，行气止痛）；生脉胶囊（益气养阴）；天王补心丹（滋阴养血，补心安神）；血塞通片（活血化瘀，通脉活络）。（李明哲）