刘某,男,25岁,2020年1月3日初诊。主诉:下肢厥冷伴腹胀7年余。患者幼时因其父母少于照料,以致冬日受寒,下肢冰冷。初时仅有足冷,皆不以为意,认为是衣物穿得过少,后逐渐冷至膝盖,冬日覆厚衾、近炉火而不温,夏日仍觉寒冷,鞋袜常常被冷汗浸湿。且随足厥冷之感不断上行,其腹中亦渐觉胀满,并逐年加重,现已至全年胀满不止,嗳气、矢气频频,时时觉饿而食后胀满更甚,或可牵连少腹,引起类似疝气样表现,且腹胀明显时,下肢厥冷加重。患者因此无法集中注意力,苦不堪言。曾经他医治疗,多辨为肝胃不和、肝脾不和、肾阳亏虚等证,治以疏肝健脾、温阳补肾之类,皆为罔效,甚则加重。患者面色萎黄,精神不振,按压其腹部胀满,未见明显疼痛。舌淡红胖大,有齿痕,苔白略厚腻。双手寸口脉沉细,有涩象,双足趺阳脉脉搏搏动几近于无。
诊断:寒痹(寒凝血瘀证)。
治法:破血下瘀,消癥复阳。
方用四逆散合抵当丸加减:柴胡12g,赤芍24g,生枳实10g,甘草10g,桃仁60g,生大黄30g,水蛭15g,虻虫3g,醋鳖甲30g。制散剂,装入胶囊,每天3次,每次5g,饭后温水送服。
1月15日二诊:患者述服药后不久即觉腹中肠鸣,丝丝作痛,而后腹泻,排出柏油样大便3次左右,下肢立刻有热流经过,厥冷立减,饥饿感、困乏感明显,而后几乎每天排泄黑色稀便2~3次,腹胀大减,嗳气减少,矢气因近期排便增多而未见明显减少,身体虽乏,但精神颇佳。按压其腹部,胀满感明显减轻,双手寸口脉偏洪数,涩象退1/2左右,双足趺阳脉虽涩,但已然可触及脉搏跳动。调整方药,攻补兼施。①当归四逆加吴茱萸生姜汤加减:当归30g,生白芍15g,赤芍15g,桂枝30g,细辛6g,甘草15g,制吴茱萸6g,生姜45g,刘寄奴15g,红花15g,川牛膝30g。21剂,水煎服,日1剂。②抵当丸:炒桃仁150g,生大黄150g,水蛭30g,虻虫20g,土鳖虫100g。制散剂,装入胶囊,每次5g,每天2次,随汤药服用。
2月25日三诊:患者述服药后腹中鸣响,排便增多,前期几乎皆为黑便,质偏稀,时可见黏涎样物质随大便排出。服药过程中下肢感觉有阵阵热流下冲,足背持续有脉搏跳动,观察足背静脉较前增多,此为经隧再通之佳兆。腹胀几乎消退,无明显嗳气、矢气,食纳大增,体力较前明显改善。舌淡红,苔薄白,双寸口、趺阳脉略洪数,无明显涩象。病已去十之七八,故调整攻补比例,以作善后。处方:桂枝150g,生白芍150g,当归150g,川芎150g,炒桃仁150g,红花100g,土鳖虫50g,水蛭20g,枸杞子60g,盐补骨脂60g,酒菟丝子60g,生淫羊藿60g。作水蜜丸,每次10g,每天3次,温水送服。
随访患者至今,诸症均未复发,体质尤胜以往。
按 患者为典型的寒凝血痹之证,且日久失治,痹入脏腑,引起腹部胀满等症候。考虑其病程较长,瘀血多结成死血、干血,故当以下血破瘀立法。病由下肢传入脏腑,故治疗则反其道而行之,先解决脏腑内的瘀积。此时需要注意的是,虽然患者有虚寒合并瘀积的表现,但是初始治疗时尽量避免使用温阳益气、下血活血之法,何也?盖其嗳气、矢气频繁,腹中胀满,此为胃气实,胃气有余,不必再补,但求调理气机,攻下脏腑血痹即可,否则虽可收效,但患者必受药力折磨,非为允当之法。故以四逆散合抵当丸加减,疏理脏腑内在气机。待得脏腑内在气血循环已畅,则转为温经破血、下血之法,汤、散配合,以期气旺血行,使药力能够奔走四肢,抵达病所,破除瘀滞。待得病去大半,则应考虑久攻之下,必生不足,故应攻补兼施,填补精血,缓缓图之,不可贪功冒进,以致药误。
张仲景治疗瘀血证,突出一个“下”字。笔者认为,下瘀血法中的“下”,并非指使用泻下药物,而是点明瘀血的排出途径。瘀血为有形之邪,汗之不可解者,以其非水也;吐之不可解者,以其非痰、食积也;欲解之途,惟下而已。今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益气活血诸法,凡可使瘀血从大小便排出者,皆可视为下瘀血法的延伸,切不可因“下”字而惧用此法,延误病机。(刘泽 上海中医药大学 秘智彤 山东省莱州市中医医院 王承祥 山东中医药大学第一临床医学院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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