胰腺癌中医方案施治 验案举隅

何裕民治疗胰腺癌经验总结

中国胰腺癌发病率逐年快速上升，现已达9.4/10万。以上海为例，近年来上海市胰腺癌发病率增加了72%，并以每年2%的速率递增[1]。2014年美国有46420例新发胰腺癌患者，39590例死于胰腺癌，病死率占肿瘤病死率的第4位[2]。预计至2030年，胰腺癌在肿瘤相关性死因的排名将上升至第2位[3]。由于胰腺癌早期诊断困难，确诊时约85%-90%已是晚期或有转移，进展期胰腺癌的中位生存期仅3-6个月[4]。目前，手术切除是胰腺癌患者的最佳疗法，然而，只有约10%-15%的胰腺癌患者还有手术机会，即使手术患者，中位生存期为11.9个月，5年生存率也仅有5%-10%左右[5-7]。

西医对于胰腺癌无法手术的患者，联合疗法成为无奈性选择，包括化疗、放疗、微创、靶向等，虽然联合运用提高了生存率，但总体疗效并不理想[8-9]。随着肿瘤临床中医药应用的普及，中医药逐渐成为治疗晚期胰腺癌的主要手段，对改善临床症状，延长患者生存期和提高生活质量具有不容忽视的意义[10]。何裕民教授用中医药治胰腺癌有独到之处，可改善临床症状，提高生活质量，延长生存期。2006年，曹海涛博士对何教授用中医药治疗的40例胰腺癌患者生存期进行分析，发现1、3、5年生存率分别达55%、27.5%、7.5%，中位生存期13个月[11]；2012年朱秋媛博士以35例纯中医治疗的胰腺癌患者为对象，对生存期和影响因素进行测评，患者的生存时间均数为36.27个月，中位生存时间为24个月[12]。何裕民教授就诊的上海民生中医门诊部近年来诊疗数千例胰腺癌患者。2015年，按研究标准纳入516例患者资料，回顾性分析516例胰腺癌患者，不排斥西医治疗方法的效果，发现：以中医治疗为主的胰腺癌患者平均生存期23.53[21.17，25.87]个月，中位生存期13.65个月；1、3、5年生存率分别为57.95%、18.22%、6.98%，与国内外文献相比，显著提高；KPS评分显效率+稳定率为86.96%，疼痛程度明显缓解，与治疗前相比，均有统计学意义（P<0.05）；且从5年存活率看，单纯中医药组为10.00%，仅次于手术+化疗+放疗+中医药组；从存活/病死的百分比看，中医药组66.00%，为存活率最高组，且差异有统计学意义（P<0.05）。对无法手术的患者，单纯使用中医治疗也疗效显著[13]。此外，何教授成功使多例晚期胰腺癌患者长期生存，引起了《中央电视台·科教频道》《人民日报·海外版》《健康报》等权威媒体的关注。本文通过从治疗原则、治疗方法和验案举隅等方面，分析何教授治疗胰腺癌的临证经验，为胰腺癌治疗提供新的思路与参考。

治疗原则

早在21世纪初，何教授在主编国家级统编教材《现代中医肿瘤学》[14]中就明确提出肿瘤临床应摒弃受西医思路负迁徙影响而形成的“以毒攻毒”、攻伐等“霸道”思路，主张在“王道”思想指导下，奉行以“调整为先”“零毒为佳”“护胃为要”的中医治癌新思路，以帮助患者更好地提高生活质量，延续生命。而这个新思路对于常规西医治疗罔效的恶性程度高的胰腺癌，也具有突出意义。

1.调整为先针对胰腺癌而言，所谓调整为先，是指对初诊患者，先着眼于其当下最感痛苦症状，加以调整，努力缓解其症状，让其生活质量有所提高，从而生存信念大增。

胰腺癌患者的所有症状中，以下几方面最为紧要，需尽力消解。

第一，严重的心窝下、胃脘处、左腹部及腰胯部疼痛。所有癌痛中，以胰腺癌疼痛最剧烈，通常需借助吗啡等才有一定止痛效果。吗啡虽止痛，却麻痹胃肠道，使本即失调的胃肠功能更差，常表现为严重呕呃、便秘、饱胀等。何教授独创外敷为主，以中药制剂外敷止痛，尽可能不用吗啡，常可使局部水肿减轻，疼痛明显缓解，不仅不增加胃肠阻力，且借理气可加强胃肠蠕动，健脾开胃。

第二，阻塞性黄疸是胰头癌的突出症状，发生率在90％左右。对于梗阻问题，可借中药外敷改善，以外敷为主；外敷一时难以改善的，则配合以内外引流、胃肠吻合术等西医手段，同时加强中药内服外敷，以防出现新的梗阻。

第三，纳呆厌食是胰腺癌常见症状。初诊时，健脾醒胃，增加食欲，促进消化吸收，常是何教授诊疗此类患者的首要措施，而不是汲汲于攻癌。胃纳脾运之调整，常有帮助机体止损，逐渐趋向正气来复之效。此外，失眠等的调整也不可忽略。

第四，胰腺癌患者普遍存在极度恐惧，情绪恶劣。观察表明：迅速恶化者中因由于心理休克的，占了大半。如何帮助其度过心理休克这一关，重建其积极情绪，至关重要。对此，仅口头语言劝说无济于事；仅借药物只治其标；作为资深心身疾病专家，何教授自创了一整套方法[15]。核心是特别给予关注，中西医药同用，心理、认知疗法组合，指导家属善于配合，多管齐下，往往能促使患者从恶劣情绪及心境中走出，有信心走向康复。

2.零毒为佳临床上，何教授倡导中医“零毒”疗法。认为中医治疗肿瘤，应尽可能少用毒副作用大、伤及五脏，或服后让人不适之药，强调以毒攻毒、攻伐为主的“霸道”疗法不足取，以温和的零毒疗法取代之，常效果更好。

3.护胃为要“护胃为要”是上述精神的进一步体现。鉴于患者脾胃功能差，加之恐惧焦虑，有的还经历过创伤性治疗，脾胃功能更弱，他强调癌症患者同样“得胃气者生，失胃气者败”。此时，妄行攻伐，更见衰竭，“脾胃一败，死期旋踵”。故何教授始终注重健脾益气，和胃消食，呵护中焦气化。

就具体着眼点言，何教授强调需注重几大环节：先消解症状，注意顾护正气，别乱加戕害，维护胃肠功能，防范可能的（胆道、十二指肠、横结肠等）梗阻；而对于癌瘤，宜借助逐步调整，慢慢加以消解。

治疗方法

由于胰腺癌是一个多因素所致的复杂疾病，存在着不断恶化的发展态势，在治疗过程中，何教授除以辨证论治和辨病辨症施治相结合，汤药内服为主外，常根据病情需要，配合外敷、心理治疗、饮食疗法等多法联用，需要时也不排斥西医的非创伤性疗法，以求最大程度帮助其缓解症状，控制病情，防止恶化。

1.内服治疗

1.1辨证论治在诊治中，何教授认为本病的辨证施治十分重要，常见证型[14]有：①脾虚气滞：证见上腹部不适或疼痛按之舒适，面浮色白，恶风自汗，口干不多饮，消瘦，纳呆，舌质淡，苔薄或薄腻，脉细或细弦。治宜健脾理气，抑瘤止痛。方用香砂六君子汤（《和剂局方》）加减。药用生黄芪、茯苓、白术、木香、砂仁、陈皮、佛手、八月札、生薏苡仁等。②湿热蕴结：证见上腹部胀满不适或胀痛，发热缠绵，口渴不喜饮，或见黄疸，心中懊恼，口苦口臭，小便黄赤，舌红苔黄或腻，脉数。治宜清利湿热，抑瘤止痛。方用三仁汤（《温病条辨》）合茵陈五苓散（《金匮要略》）加减。药用生薏苡仁、杏仁、蔻仁、茵陈、佛手、猪苓、茯苓、泽泻、白术、陈皮等。③气血瘀滞：证见上腹部疼痛，痛无休止，痛处固定，拒按，腹中痞块，脘腹胀满，纳差，恶心呕吐，面色晦暗，形体消瘦。舌质青紫，边有瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。治宜理气止痛，软坚散结，消瘀抑瘤。方用膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药用拔葜、藤梨根、浙贝母、桃仁、延胡索、枳壳、制香附、八月札、乌药、干姜、甘草等。④气血两亏：证见上腹隐痛，扪及包块，腹胀，纳差，消瘦，倦怠乏力，面色苍白，爪甲色淡。舌质淡，或有瘀点，瘀斑，苔薄白，脉沉细。治宜益气养血，活血散结，抑瘤止痛。方用十全大补汤（《和剂局方》）加减。药用黄芪、炒白术、茯苓、归尾、白芍、佛手、川芎、延胡索、枸杞子、炙鳖甲、蚤休等。

1.2辨病施治何教授认为，胰腺癌患者尽管时有热毒、湿阻、痰凝、气滞、血瘀等表现，但都是在脾虚基础上衍生出来的，脾虚是胰腺癌患者的共性特点，治疗须以健脾益气为基本原则。基础方以太子参、北沙参、白术、薏苡仁、白扁豆补气健脾为君：太子参能补脾肺之气，兼能养阴生津，作用平缓，属清补之品；白术平和且效著，乃“脾脏补气健脾第一要药”，何教授每每大剂量用之（30g以上）；北沙参益胃生津，养阴清肺，治一切阴虚火旺；白术、薏苡仁、白扁豆三者合用，兼有祛湿之功。佛手、八月札、乌药为臣，健脾舒肝，三者可协奏疏肝理气之功：佛手善和胃舒肝，解郁化痰，消癥瘕瘰疬；八月札舒肝理气，活血止痛，止渴去烦热。再以神曲、鸡内金等健胃消食为使，助君药强化健脾和胃之功[16]。考虑到胰腺癌的特点，何教授每每选择加用冬凌草、白花蛇舌草、猫爪草、山慈菇等清热解毒、消癌抑瘤之剂为佐药。其中，因山慈菇有小毒，不主张长期应用，只是短期（三四个月）小剂量（12g左右）使用。

同时，从灵芝萃取活性成分以抑制癌瘤是何教授中医药治肿瘤的绝活，也是零毒疗法的核心。研究证明，提取物含活性多糖、三萜酸、多肽等，按特定比例混合，有较好的辅助抑癌之效。用法：折算成提取物，一般每天12g，必要时可加减，最大剂量可达20g/d，稳定后维持6-9g/d，可用温水送服。2.外敷治疗临床中，何教授总结形成了“中医内外兼治”的独特方法。认为肿瘤是全身疾病在局部的体现，故应重视内外兼治，充分利用各种给药途径，将局部与整体治疗有机结合，常针对性地配合外用药来改善局部症状，以便“直达病所”，最大程度减轻患者痛苦，改善生活质量，提高疗效[15,17-19]。因病位不同，胰腺癌的病机、症状各有特点，治疗也应各有侧重。何教授提出外敷法也要注意辨病位论治。胰腺癌以胰头最为常见及凶险，多见梗阻黄疸较甚者，宜在辨证基础上加用胰腺癌一号方：槟榔、蜀羊泉、莪术、急性子、王不留行子等；胰体/胰尾癌以腰部酸胀、沉重感为甚者，宜在辨证基础上加用胰腺癌三号方：降沉香、川楝子、肉桂、杜仲、小茴香等；胰腺癌见腹部、中脘以闷痛、胀痛、刺痛为甚者，宜在辨证基础上加用胰腺癌二号方：莱菔子、王不留行子、乌药、吴茱萸、荜茇等。

此外，外敷法对于胰腺癌的并发症，如黄疸、消化道障碍、癌性疼痛、恶性积液等也常有独特作用，限于篇幅，不作详细展开。

验案举隅

案1患者某，女，1958年5月出生。2000年12月因腹痛，确诊为胰头癌，上海中山医院开腹探查，示胰头有5.5cm×6cm肿块，呈凹凸不平状，与临近组织严重粘连，包裹血管，无法手术切除，只能关腹。医师认为已无治疗价值，不建议放化疗。2001年1月2日求助于何教授，刻下：身体虚弱，虚汗多，心窝下疼痛，大便不畅，纳差。脉滑弦，舌淡红，苔薄白，略腻。证属脾虚气滞，兼见气血两亏，以扶正固脱、益气建中为法。太子参20g，川牛膝12g，白术18g，白花蛇舌草30g，浮小麦20g，皂角刺15g，茯苓30g，枳实12g，炙鸡内金6g，灸大黄12g，半枝莲18g，八月札15g，酸枣仁15g，北沙参30g，焦山楂、焦神曲各15g，生薏苡仁30g。14剂，水煎服，日1剂。配合：理气温中、驱寒止痛之外敷药，打成细末，干敷中脘部。1包敷3d更换，敷3周。灵芝萃取物12g/d，分3次，口服。随症加减，体力很快改善，因不知病情，故当年10月恢复上班，但同事透露真实病情后，稍有过情绪波动，但很快恢复如初。

2002年后多次CT：胰头肿块变小。2003年2月CT：肿瘤消失，无异常。

2003年10月，因胆囊炎/胆结石发作，剧烈疼痛，同家医院同一医师手术，切除胆囊，取出12粒结石。术中手感胰腺头体光滑，周边结构清晰，没有粘连，胰腺癌肿完全消失。此案例曾为《中央电视台·科技之光》追踪报道（2004年7月17日）。前后复诊40余次。至今健康状况良好，已无需用药，偶因感冒等求助。案2患者某，男，1940年7月出生。2006年6月因腹部不适检查；CA199：66.8；CT、MIR示胰腺癌。还没有手术，便出现黄疸；只能胆道支架，没法手术化疗。2006年11月又见黄疸，第二次支架。2007年1月开始寻求中医治疗，当时CT示：胰头、胰尾有癌肿，伴肝功能严重损伤，没有手术指征，也无法化疗。刻下：背痛、身体虚弱，纳尚可，脉细缓、沉，舌淡红，尖红，苔薄白、腻，中略黄。证属气血瘀滞，湿阻脾胃。以化湿祛瘀，理气健脾治之。紫苏梗12g，全瓜蒌（切）30g，陈皮10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，焦山楂、焦栀子各18g，垂盆草15g，叶下珠18g，冬凌草15g，八月札30g，炙鸡内金10g，神曲15g，生薏苡仁18g，碧玉散12g，白术15g。14剂，水煎服，日1剂。配合：理气温中、止痛健运之外敷药，打成细末，干敷中脘部。1包敷3d更换，敷3周。另外，灵芝萃取物14g/d，分4次，口服。此后，基本以此加减调整，中间换方40余次。

几年后多次查体：CT示胰头、胰尾肿块消失，CA199正常，肝功能正常。脉细缓。改以益气扶正、健脾消胀法善后。并嘱其在复旦大学附属肿瘤医院将支架取出，至今一切均可。

案3患者某，女，1940年生。2005年3月18日因“中上腹隐痛2周，皮肤巩膜黄染伴瘙痒一周”在华东医院就诊，MRI提示胰头癌。同年3月22日在全麻下行胰、十二指肠切除术，术中见胰头2~4.5cm×5cm肿块，质硬，未见腹水，胆总管粗2.8cm，胰头肿块侵犯门静脉，术后病理诊断为胰头中分化导管腺癌，胰头旁1/8淋巴结转移，因体质差，没法接受化放疗而求助于中医。刻下：乏力，纳呆，呕吐，胁肋部胀疼，连及背部，拒按，肩痛，不能抬举，近几天咳嗽剧烈，痰绿色，有低烧，寐差，二便可。舌淡红，苔薄白，干，脉略弦。辨证脾虚气滞，痰热壅肺。以健脾和胃，清热化痰，疏肝理气。太子参15g，紫苏梗12g，北沙参15g，杏仁12g，青蒿30g，神曲12g，柴胡6g，虎杖10g，郁金6g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，半边莲15g，冬凌草20g，桑白皮18g，桑叶9g，山慈菇12g，乌药6g，生薏苡仁30g。14剂，水煎服，日1剂。另外，灵芝萃取物12g/d。外用理气方，以莱菔子30g，肉桂15g，公丁香15g，高良姜等15g适量，打粉，成细末状（过120目），干敷中脘处，1包敷3d更换，敷3周。嘱调整饮食，禁油腻。两周后复诊，低烧退，咳嗽平，疼痛缓解，原方去青蒿、紫苏梗、桑白皮、桑叶、杏仁、柴胡、虎杖，加茯苓15g，酸枣仁20g，生黄芪18g，猫爪草20g，佛手12g，14剂，水煎服，日1剂。嘱3个月复查。以此为基础，不断微调，康复至今。

此外，何教授还语重心长地倡导胰腺癌等难治性肿瘤应以争取“满意解”来替代以往的只知道追求“最优解”。他强调，晚期癌症患者“够好了就可以了”的临床决策思维[19]可能更有益。一步步调整，逐步取得稳定的长期疗效，才是聪明选择。

致谢：本文经何裕民教授亲自审定，特此致谢！

来源：中华中医药杂志作者：崔利宏赵若琳孙增坤蒙玲莲