“三师共管”探索糖尿病防控中国方案

随着一块块红绸缓缓落下，糖尿病“三师共管”门诊像蒲公英的种子一样，从东南沿海的福建厦门飘出，洒落在包括广东深圳、甘肃临夏州、安徽合肥、上海、江苏南京、四川成都、云南昆明等省市的十余家三甲医院及国家重点专科区域中心，这标志着“三师共管”诊疗模式已经在全国各地建立起指导和示范单位，这一由内分泌专科医师、中医师和健康管理师组成的多学科协作团队式诊疗模式正以点带面向基层推广，为助力基层糖尿病防控贡献中医力量。

组团队：糖尿病患者需多学科团队照护

作为“三师共管”模式的创始人，杨叔禹躬耕于基层糖尿病临床多年，同时，他作为中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会主任委员，牵头组织编写《国家糖尿病基层中医防治管理指南》，并于2022年发布，成为我国首部基层糖尿病中医防治管理指南。

对于基层糖尿病的防治，杨叔禹感慨颇深，他指出，糖尿病是一种涉及多系统、多脏器、全生命周期的复杂疾病，需要组建相关专业共同参与的多学科团队，因此，多学科团队诊疗模式建设应得到重视。

杨叔禹和团队对这一模式的探索用了十余年的时间。“从2012年开始，我们团队开始探索医院—社区一体化、糖友网等管理模式，后在厦门进行了糖尿病‘三师共管’的探索，通过‘三师’对糖尿病患者共同管理，基本实现了医院与社区上下联动、有效引导患者在社区就医、使医疗资源分布更优化的目标，并作为典型模式向全国推广实践。”杨叔禹说。

如今，成熟的“三师共管”团队，一般由1名内分泌糖尿病专科医师、1名中医师、1~2名健康管理师组成。团队中“三师”发挥各自专长，根据患者具体病情制定个体化的诊疗方案，为患者提供“多对一”的诊疗服务。

很快，这一模式的优势就在临床实践中显现出来。其具体做法可以形象地概括为“三师围绕患者管，指标症状一起看，基层提升上下联，线上线下不间断”。

“因为这一诊疗模式立足中国糖尿病防治现状，充分发挥中西医协同的独特优势，突出中医整体观、个性化等理念，通过组建以内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师为核心的多学科协作团队，利用智能化工具持续管理，提倡血糖等代谢指标与生活质量指标‘两标并重’理念，实现了‘以患者为中心’的管理照护理念，提升生活质量并防治并发症。”安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任方朝晖表示。

目前，“三师共管”门诊已在包括厦门大学附属第一医院、广州中医药大学深圳医院、厦门市中医院、临夏州中医医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、云南中医药大学第一附属医院等三级综合性医院及中医院、二级综合性医院及中医院、一级医院和社区卫生服务中心等各级各类医疗机构中开展临床应用。

通过十余年来的大型队列研究显示，“三师共管”模式可有效实现血糖控制效果、自我管理效果、生活质量与就医体验、基层糖尿病防治能力四个方面的提高，为实现糖尿病防治的两个重要目标（防治并发症、优化生活质量），进行了“中国式解决方案”的探索与实践。

重实效：“三师”管理显疗效

“杨大夫，请您来看看这位患者。”在安徽中医药大学第二附属医院，趁着杨叔禹带领团队考察之际，内分泌科主任费爱华请杨叔禹会诊了一名患者。

今年57岁的王阿姨，因为血糖偏高入院，入院一周血糖仍有波动。“患者属于肥胖型糖尿病，1米5的身高，体重有200多斤。”“你们用了什么治疗措施？”杨叔禹问。“我们给她口服二甲双胍和注射GLP-1等来控制血糖，但患者血糖仍有波动。”管床医师汇报。

“我虽然血糖降了，但是容易恶心，睡眠浅甚至整晚失眠，有时脚也会肿。”患者王阿姨补充道。

杨叔禹在详细诊察患者后提出，患者胃肠道反应和降糖药物副作用有关，还伴随失眠、浮肿等问题。“这种情况要整体辨证，中医药可以发挥作用。”杨叔禹指出，“患者属于痰湿内蕴，‘病痰饮者当以温药和之’，可以使用苓桂术甘汤加减温阳化饮。考虑到患者便利，可以使用代茶饮。”他还建议，安徽中医药大学第二附属医院可以发挥中医特色优势，利用针刺、灸法等协助减重，也有较好疗效。

“在‘三师共管’门诊，我们配备了健康管理师。”杨叔禹团队核心成员教授闫冰介绍，健康管理师主要帮患者构建健康档案、指导血糖监测、进行复诊指导以及饮食运动宣教。通过“三师共管”APP，健康管理师可以与患者随时互动沟通，对患者的血糖随时监控、进行提前干预，避免危险情况的发生，同时还可以记录运动、饮食情况，并作出相应点评。

这样的场景，就是一次典型的“三师”共诊，团队共同诊疗一位糖尿病患者，找出主要问题，给予中西医结合诊疗方案。

杨叔禹指出，“三师”组合的目的是倡导和推动多学科交叉融合，中西医优势互补，共同解决涉及多专业的问题。“从糖尿病专科医师与中医师共同诊疗，到将两种治疗思维和手段集于一身，培养一批能将现代医学内分泌理论与中医学临床知识融会贯通的复合型人才，不仅能节省医疗资源，更重要的是有助于逐步形成中国式的糖尿病防治模式。”

看长远：中医药特色助力糖尿病防控

我国是糖尿病大国，然而糖尿病治疗率与达标率一直较低。糖尿病管理面临的主要困难是，大多数患者在医疗机构接受诊疗后，就犹如“断了线的风筝”，难以获得持续性的健康支持。

“因此，糖尿病的防治工作需要与中国的国情与实践相符。”杨叔禹指出，中医药是我国独具特色的医疗卫生资源，在糖尿病防治领域应当扮演更重要的角色。

“三师共管”模式将中医药有机融合到糖尿病防治体系中，中医药个性化、整体观等特点在糖尿病的防治中可以形成显著优势，中医针灸、功法锻炼等非药物疗法不仅对糖尿病并发症的防治具有确切疗效，并且可减轻医疗负担，其简便易行、植根于中国传统文化的特性也有利于在基层推广，可以达到糖尿病患者自我教育与管理的目的。

同时，作为一种全新的、综合的诊疗方案，“三师共管”模式既关注血糖等代谢指标，也关注患者的生活质量，通过线上管理将诊疗由院内向院外延伸推移，也减少了患者到医院就诊的频次，真真正正做到了为糖尿病患者服务，为健康中国作贡献。