中医泄泻案 喉痹案 内伤发热案

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘丽坤是山西省中医院主任医师，从事临床和科研工作多年，擅长中西医结合治疗肿瘤，其治学严谨，中医遣方用药构思巧妙，临床擅用经方治疗肿瘤，笔者有幸聆听教诲，受益匪浅，现整理随刘丽坤学习治疗验案三则，介绍如下。

医案一：泄泻案

患者，男，50岁，首诊2010年9月8日。诉胆囊癌术后近一年。患者于2010年7月因腹痛经检查诊断为胆囊占位，行手术切除，术后病理为胆囊癌，术后未行特殊的检查处理。患者于2010年7月以来，无明显诱因出现腹痛腹泻，日行十余次，腹部胀满，下肢浮肿，住院检查诊断为肝癌多发转移，大量腹水，肠管黏连，腹腔转移。对症治疗补充白蛋白，症状有所好转，但仍大便每日10余次，浮肿仍重。现症大便清稀，完谷不化，日十数行，不思饮食，全身乏力，腹痛，腰痛，下肢浮肿，舌红苔水滑，脉沉细。

诊断：（肾阳虚型）泄泻。

治法：温肾助阳。

处以真武汤加减：制附子15g，云苓30g，炒白术10g，炒白芍10g，生姜5片，防风10g，木香10g，婴粟壳6g，诃子30g，当归10g，山慈菇15g，肉豆寇10g，肉桂6g，补骨脂20g。7服，水煎服，每日1服，早晚分服。

二诊：症见大便次数减少，日行一次，腹痛，畏寒，全身乏力，纳食欠香，舌红苔薄，脉沉。仍用上方为主调治，方药如下：制附子15g，云苓30g，炒白术10g，干姜10g，炒白芍10g，川楝子10g，元胡30g，婴粟壳6g，诃子30g，当归10g，山慈菇15g，肉豆寇10g，木香6g，莪术30g，山慈菇15g，天龙6g，炙甘草6g，吴茱萸6g。14服，水煎服，每日1服，早晚分服。

三诊：脐周局限性肿胀，腹部疼痛，纳可，便次较前减少，舌红苔薄，脉沉细。治疗大法同前，方药如下：制附子12g，干姜10g，云苓30g，炒白术10g，乌梅15g，木香10g，炒白芍10g，诃子30g，芡实30g，山慈菇20g，车前子30g，天龙6g，肉豆寇10g，莪术30g，泽泻10g，元胡6g，甘草6g。14服，水煎服，每天1服，早晚分服。

四诊：复查B超示肝内多处中强回声区，肝转移，左肝内胆管略宽，左肾盂积水，腹水大量，脾大，腹腔内肠管固定，腹腔转移。症状大便次多，完谷不化，呈水样便，下肢麻木浮肿，腰困，纳可，舌红胖苔薄，脉沉细。予真武汤合五苓散加减，治以温阳行气利水。方药如下：制附子15g，云苓30g，炒白术10g，生姜5片，炒白芍10g，生姜5片，车前子30g，泽泻10g，猪苓30g，桂枝10g，山萸肉30g，熟地30g，仙灵脾30g，诃子30g，芡实30g，石榴皮30g，山慈菇30g，甘草6g。14服，水煎服，每日1服，早晚分服。

五诊：症状浮肿明显减轻，畏寒肢厥，腹痛，腹泻，大便呈水样，小便少，舌淡胖苔薄，脉沉。效不变方，上方调整继服，方药如下：制附子30g，桂枝30g，炒白术10g，猪茯苓各30g，炒白芍10g，泽泻20g，车前子30g，厚朴10g，干姜10g，五味子15g，石榴皮30g，熟地30g，山萸肉30g，芡实30g，山慈菇20g，仙灵脾30g，诃子30g，砂仁10g，甘草6g。14服，水煎服，每日1服，早晚分服。

六诊：大便次数明显减少，下肢浮肿减轻，左下腹疼痛憋胀，胃院不适，纳略减，舌胖苔薄，脉沉细。上方改厚朴20g，绿萼梅10g，以增加行气之力。

按脾的阳气与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。若年老体弱，或久病之后，损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化失常，而引起泄泻。肾阳是身体阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。脾阳根于肾阳，现肾阳虚衰，则脾阳亦不足。脾主运化水湿，脾阳虚不能运化，则水液停聚而为患，水湿溢于肌肤，故见肢体浮肿而沉，水湿流走肠间，湿盛则濡泄，故见下利，便溏。针对此病人，采用真武汤合真人养脏汤治疗泄泻，温补脾肾之阳以治本，利水祛湿止泻以治标，标本兼顾，本方中配伍防风意在风能胜湿，增强祛湿之力。

医案二：喉痹案

患者，女，58岁，首诊2010年12月27日。诉咽痛一月余。患者为乳腺癌术后病人，乳腺超声示右乳切除术后，左侧乳房未见明显异常，左侧腋下淋巴结显示，右侧腋下及双锁骨区未见明显肿大淋巴结。腹部超声示右肾多发含液性病变（囊肿可能），肝、胆、胰、脾、左肾、门静脉未见明显异常。骨扫描示全身骨显像未见明显异常。胸部X片显示：双肺纹理增多，意义结合临床。症见口干，口苦，大便干燥，眼脸浮肿，舌红苔薄，脉弦。

诊断：（肝胆实火上炎型）喉痹。

治法：清泻肝胆实火。

方药：龙胆草6g，炒栀子15g，黄芩15g，柴胡10g，车前子15g，生地30g，泽泻10g，当归10g，防风10g，枸骨叶30g，蝉衣10g，连翘10g，赤小豆10g，麻黄6g，芦根30g，甘草6g。14服，水煎服，1服煎2次，早晚分服。

二诊：口干口苦，大便干燥，咽痛，眼脸浮肿，舌红苔薄，脉弦。症见口干口苦，大便干燥，咽痛，眼脸浮肿，舌红苔薄，脉弦。处方如下：黄连6g，大黄6g，制附子16g，桔梗6g，甘草10g，麻黄6g，细辛3g，防风10g，炒栀子20g，淡豆豉10g，北豆根10g，僵蚕20g，黄芩10g。14服，水煎服，每日1服，早晚分服。

三诊：咽痛，晨起口干口苦，中午腹痛，便后痛止，便溏不爽，眼脸浮肿，眠差易醒，醒后难以入睡，纳差，自觉头目不清利，舌红苔薄，脉弦。处方如下：麻黄6g，制附子6g，细辛3g，黄连6g，大黄3g，白术10g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，枳实15g，甘草6g，生姜5片，大枣3枚。7服，水煎服，每天1服，早晚分服。

服药后诸症缓解，咽痛症状消失。

按喉痹是指以因外邪侵袭，壅遏肺系，邪滞于咽，或脏腑虚损，咽喉失养，或虚火上灼所致的以咽部红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适等为主要临床表现的咽部疾病。或可伴有发热、痛、咳嗽等症状。痹一词，最早见于帛书《五十二病方》，之后《黄帝内经》认为喉痹的病因病机阴阳气血郁结，瘀滞痹阻所致。《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。”痹者，闭塞不通之意。《千金翼方》云：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，咽之不下。”《杂病源流犀烛·卷二十四》曰：“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞。”历代文献根据喉痹发病的缓急、病因病机及咽部色泽形态之不同，记载有“风热喉痹”“风寒喉痹”“阴虚喉痹”“帘珠喉痹”“紫色喉痹”“淡红喉痹”“白色喉痹”等不同的病名。

痹的发生，常因气候急剧变化，起居不慎，风邪侵袭，肺卫失固或外邪不解，壅盛传里，肺胃郁热或温热病后，或久病劳伤，脏腑虚损，咽喉失养，或虚火上烁咽部所致。初诊辨证为肝胆火热炽盛，予龙胆泻肝汤清泻肝胆实火，但服药后病人缓解情况不明显，甚至有咽痛加重之势。患者为阳虚阴盛之体，阴不敛阳，致使虚阳浮越于外，用苦寒泻火之龙胆泻肝汤易使本己虚之阳更虚，加重阴盛之势，所以病不见好转。改投麻黄附子细辛汤和附子泻心汤，服药14服后，咽痛消失。

医案三：内伤发热案

患者，男，49岁。2011年1月首诊。诉发热，盗汗67天。近两月出现间断畏寒发热，盗汗，咳嗽不明显，X线片显示：左肺占位性病变。整个机体出现消瘦，口干口苦，舌红苔薄，脉弦细数。

诊断：（阴虚型）内伤发热。

治法：养阴透热。

方药：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，青蒿30g，炙鳖甲10g，地骨皮30g，知母10g，丹皮20g，肉桂3g，浙贝母15g，僵蚕30g，石见穿30g，生牡蛎10g，绿萼梅15g，甘草6g。7服，水煎服，每天1服，早晚分服。

二诊：发热畏寒症状消失，盗汗症状不明显，纳可，眠可，二便调，舌红苔黄厚脉弦。

处方如下：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，青蒿30g，炙鳖甲10g，地骨皮30g，知母10g，丹皮20g，肉桂3g，浙贝母15g，僵蚕30g，石见穿30g，生牡蛎10g，绿萼梅15g，生薏苡仁30g，山慈菇30g，天龙6g，甘草6g。7服，水煎服，每天1服，早晚分服。

按中医认为肺癌的病机为毒邪袭肺、痰毒凝聚、肝郁邪乘、正气虚弱。指出应在中医理论指导下，分清邪正虚实和病因病机，根据局部与整体相结合的原则，使辨证施治与辨病治疗、扶正治疗与抗癌治疗密切结合。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，胜者责之，虚者责之，必先五盛，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

中西医对“热”的概念不能等同，西医发热是以测体温为标志，而中医是指脉数、舌红、烦躁、口渴、溲赤便结等热证。体温高者，在中医看来可称为有寒或者阳虚阴盛；体温低者，中医仍可称为有热。人体之卫阳，日行于表而夜入于里。阴分本有伏热，阳气如阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热。

人体阴津不足，阴虚生内热，而于夜间卫阳入里时津液外泄而成盗汗，舌红苔少，脉象细数皆为阴虚有热之侯。患者有口干口苦脉弦之症，正如《伤寒论》所说“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”即“有是证即用是方”所以不管什么病，只要见到小柴胡汤证即可投以小柴胡汤。故处方以小柴胡汤和青蒿鳖甲汤为主方，方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪。青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出。知母苦寒质润，滋阴降火，丹皮辛苦性凉，泄血中伏热，地骨皮有退热除蒸之效，诸药合用，共奏养阴透热之功。柴胡、黄芩、半夏、党参四药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。并以少量肉桂引火归元，用生牡蛎敛汗，绿萼梅行气而不伤阴，浙贝母清热化痰止咳散结，僵蚕化痰散结止痛，石见穿活血化瘀解毒散结。病人服药七天，主要症状缓解，因切中病机故有殊效，依据效不更方，故在原方的基础上加山慈菇、天龙以增加散结之效，舌红苔黄厚，故用生薏苡仁清热利水、健脾渗湿。再服药7服后，患者己无明显不适症状。（王旭鹏 山西省中医院）