临证取象施治思路

《内经》之理，在于万物类“象”。《素问·五运行大论》谓“天垂象，地成形”“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授一再强调：临床应用五运六气时，“不以数推，以象之谓”。其以五运六气思想为指导形成司天、司人、司病证的临床诊疗体系，笔者通过学习体悟到该体系就是通过天象、人象、病证象来探求疾病的病机。

在临床上取象的思路和方法包括以下3种：①取天象（自然节律的五运六气象），包括当年的运气特点，就诊时的运气特点，发病或症状加重时的运气特点等。②取人象（体质象），包括出生时的运气体质象以及后天因生活习惯、工作环境所形成的体质象。③取病证象，是对中医学辨证理论的综合运用，包括《伤寒论》六经辨证取象、十二经循行取象、病机十九条取象等，但顾植山的取象有其独特的视角，其常根据六经欲解时、开阖枢三阴三阳方位、脏腑别通理论取象。三象一致时，抓病机往往很精准，治疗也更有把握。

但临床上常会出现三象不一致的情况，例如该年该时段的运气是火，但患者反应的证象却是寒；患者的体质很虚寒，而病象却比较燥热等。笔者在跟诊中体会到，三象中只要能达到两象一致，就可据以处方、用针，而达到较好效果。兹举两则临床应用案例如下。

案一：据病证象和五运六气天象施治

王某，男，1968年4月29日出生，2021年3月23日就诊。主诉：左足背起小红点，红肿半年，加重10多天。患者自2020年10月起左足背起小红点，严重时小红点连成一片，不伴有瘙痒、疼痛。自涂外用乳膏，有好转但停药辄反复。因左脚红肿，穿鞋时挤压摩擦疼痛，走路较为困难，不敢跑跳。于3月22日到某医院皮肤科就诊，取皮屑检查发现有真菌菌丝，给予复方酮康唑软膏外涂。3月23日来笔者处就诊，刻见：左足背起满小红点，整个足面红肿，舌尖红，苔薄白，脉细略数。给予正阳汤加祛风的防风、天麻，再加川牛膝引药下行。处方如下：西当归10g，大川芎10g，润玄参15g，旋覆花12g（包），姜白薇4g，炙甘草10g，炙桑白皮15g，杭白芍10g，生姜片10g，西防风10g，明天麻10g，川牛膝10g。7剂，水煎服。

3月28日：患者服中药4剂半，微信反馈左足背的小红点和红肿已愈过半。

3月30日：患者服药6剂，微信反馈足部摩擦痛已愈90%。

3月31日二诊：患者足背红点、红肿已基本痊愈。以前因足背红肿穿鞋时摩擦疼痛，走路困难，不敢跑跳，现在已能正常走路跑跳。

按“诸痛痒疮，皆属于心。”心为手少阴，患者足背起的红疹和红肿证象可归属少阴；患者就诊之日为辛丑年二之气，主客气均为少阴君火；发病于庚子年，少阴君火司天。证象与五运六气的天象合，故用针对少阴君火的正阳汤，疗效快捷。

案二：据病证象和体质象施治

刘某，女，1956年3月17日出生，2022年7月14日就诊。主诉：腹泻10多天。患者近10多天无诱因出现腹痛即泄，上午明显，昨日上午腹泻7次，且一次比一次大便稀，最后一次水样便，带泡沫，今天已腹泻2次，就诊路上因内急如厕大便1次，伴全身乏力，面色㿠白，四肢酸软无力，舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉沉细弱。方药用川连茯苓汤加黄芪、桂枝，具体如下：川黄连8g（后下），炙远志6g，炒黄芩6g，云茯苓10g，剖麦冬6g，法半夏6g，小通草6g，车前子10g，炙甘草3g，大红枣6g，生姜片12g，上绵芪30g，川桂枝10g。7剂，水煎服。

患者当天服药后，大便减为4次；服药2剂时，大便每日2次；服药3剂时，大便每日1次，成形，完全正常。

按“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”患者上午8点多就诊，在家已腹泻2次，就诊路上内急迫不及待，符合暴注下迫的特点；患者出生于1956丙申年，面色㿠白，四肢酸软无力，舌质淡，运气体质为寒甚火郁，故用针对丙年的川连茯苓汤（针对腹泻以上午明显，阳气生发无力，故加了黄芪、桂枝），效如桴鼓。（郑瑞芹 山东省淄博市桓台县五运六气中医研究院）