详论吴鞠通三焦分治大法

吴鞠通三焦分治系温病治疗大法，可概括为治上焦宜轻、治中焦宜平、治下焦宜重。但临证中亦要视不同情况灵活运用，不可拘泥，例如上焦实火，亦可取釜底抽薪的清泻法；中焦湿热内阻，也可取辛开苦降的开通法；下焦气化不行的尿闭、便阻证，亦可取轻清宣肺的提壶揭盖法。

清代医家吴鞠通概括性地总结了温病三焦分治大法，即《温病条辨·治病法论》中说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”这一观点进一步丰富了温病学说，充实了温病卫气营血辨治之不足，对温病的治疗起到了重要的指导意义。

羽者，羽毛也，漂浮也。所谓“治上焦如羽，非轻不举”，是指治疗上焦病用药要像羽毛那样漂浮，如不采用这种清轻上浮的治疗，就不会宣散透邪。衡者，称也，平也。所谓“治中焦如衡，非平不安”，是指治疗中焦病用药不能太升或太降，太补或太泻，太润或太燥，如果不是这样不偏不倚、中正平和像衡器一样平衡，中焦脾胃即不会安宁。权者，秤锤也。所谓“治下焦如权，非重不沉”，是指治疗下焦病用药如秤锤一样沉重，只有这样重坠的治疗，才能沉降而直达病所。

吴鞠通这一认识受《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”“上焦出于胃上口，中焦亦并胃中，出于上焦之后”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”等有关三焦部位、生理功能理论的启示，同时亦受张仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和”“毋犯胃气及上二焦，必自愈”等理论的影响。吴又可“邪从口鼻而入”及叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的思想对吴鞠通影响更深。所以吴鞠通总结归纳为“凡病温者，始于上焦，在手太阴”“上焦病不治，则传中焦脾与胃也”“中焦不治，则传下焦，肝与肾也”等三焦辨证理论。

治上焦如羽

上焦病谓手太阴肺和手厥阴心包的病证。因太阴肺位居上焦，为宣发肃降诸气之主，外感邪气致肺气闭塞，宣发失常，肃降无力，常导致咳喘、头痛、微恶风寒、水肿、脉浮等症。故治疗必取轻清漂浮之品，宣散邪气外达。观清代以来，温病学家治疗这种上焦太阴证，选药不外叶、花、梗之类以轻清透泄，因其质轻性薄，可直达病所。

笔者认为，“治上焦如羽”含有以下四方面内容。

1.辛温、辛凉法：辛温能散，可以促邪由肺经而达其络，如吴鞠通设辛温剂之桂枝汤治疗风温、冬温初期恶风寒重证。设辛凉轻剂、平剂之桑菊饮、银翘散，治疗风温、湿热、温毒、冬温等上焦太阴证。设辛凉重剂之白虎汤治疗邪热壅肺、欲入阳明中焦者。另立辛温合辛凉法之新加香薷饮宣透暑热，治疗太阴暑温证。

立法处方用药要轻清，治疗温病上焦证，立轻宣法以透散外邪，处方多选“散”“饮”之剂。散者散也，有疏散郁热、达邪外出之意，例如银翘散，吴鞠通曾说：“其方之妙，预护其阴，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻则去实之能。”饮，清水也，煎出汁清不浊谓饮，俾清走阳分以散风，而不致重浊走阴分以降浊。后世治疗温病初期之上焦证，亦多以银翘散、桑菊饮或香薷饮等加减化裁应用，但总不越轻清举上之品。

2.苦辛法：包括苦辛寒、苦辛热及苦辛淡法。叶天士说：“轻苦微辛流动之品，以达邪于肺。”（《外感温热篇》）吴鞠通所创宣痹汤（该方有两个版本，一由枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉组成，一由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏、晚蚕砂、赤小豆组成），即是以轻宣之方宣化湿热，不治呃逆，只宣肺化湿则呃逆自止。另有寒湿伤及表阳证，用苦辛温法之桂枝姜附汤宣达阳气。吴鞠通立苦辛淡之三仁汤，宣达上焦肺气，上焦气化则湿自分化。引吴鞠通医案：“乙丑闰六月初三日，王，廿八岁，暑伤两太阴，手太阴之证为多，一以化肺气为主。飞滑石24g，连翘9g，白通草3g，杏仁泥9g，金银花9g，白扁豆花一枝，生薏苡仁15g，厚朴9g，鲜荷叶（去蒂）一张，藿香叶3g，白蔻仁（连皮）6g。”

3.药物煎煮方法要轻清：即是煎煮药物不宜久煎，武火轻煎以取“纯然清肃上焦”的作用。俾药轻味薄，宣透达上焦勿犯中下。吴鞠通认为银翘散的煎法为：鲜芦根煎汤，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煮则味厚。

4.服药方法宜轻清：所谓服药方法轻清即是服药量要轻，量少质轻则宣达，量多质重则药过病所，如吴鞠通要求服用银翘散时，重者二时（4小时）一服，日三次服，夜一次服，轻者三时（6小时）一服，日二次服，夜一次服。“治上焦如羽”的轻清法，除应掌握不同的治疗方法外，对剂型、煎药及服药方法等亦必遵循轻清这一原则，方能起事半功倍之效。

治中焦如衡

中焦证候，主要指足太阴脾、足阳明胃和手阳明大肠之病变。脾为阴脏，喜燥恶湿，其气主升、主运化；胃为阳腑，喜润恶燥，其气主降，主收纳。二者一阴一阳，同居中焦，为气机升降、水液代谢之中枢。温病伤及中焦，多造成邪热蕴于阳明胃，湿热蕴结太阴脾，或致胃阴大伤或致脾气不升、胃气不降，总之多为脾与胃的润燥、升降等不协调而共同发病。欲协调中焦，必以调理脾胃法，所谓调理脾胃，即平衡脾胃功能，这种调理脾胃升降、润胃燥脾的治疗方法，形容如“衡”一样平，俾脾胃调和，则受纳健运正常。

笔者认为，治中焦如衡可概括为以下七方面内容。

1.辛开苦降调和脾胃法：即以苦辛味药治疗中焦脾胃不调和的方法。胃热非苦降不得清，脾湿非辛开不能化，故辛开理脾，苦降平胃，才能遂其升降之常。吴鞠通多以半夏泻心汤加减，以协调湿热之蕴结，方中常以枳实、半夏辛开湿结，黄芩、黄连苦降热结，湿热祛除、脾胃协调而达到“如衡”的目的。吴鞠通小陷胸加枳实汤、杏仁滑石汤、半苓汤、椒附白通汤等亦宗其意而设。

2.苦辛温调和脾胃法：利用味苦辛、性温之品，治疗中焦脾胃阳虚阴盛证，以求阴阳协调。例如四加减、五加减正气散皆是为苦辛祛秽浊、性温化湿气而立，其中五加减正气散中厚朴、苍术健运脾气，谷芽升提胃气，以使中焦平和。

3.苦辛寒调和脾胃法：即利用味苦辛、性寒药物治疗湿热蕴结中焦脾胃证，以求味苦性寒清其中焦蕴热，味辛合苦又能化湿气，使湿化热清，中焦以平。如《温病条辨·暑温·伏暑》39条（阳明暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，痰浊凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁主之）是以苦辛寒相合使里热清、湿浊化。再如吴鞠通治疗热重于湿的太阴脾证，以苦辛寒法之黄连白芍汤清化湿热以和胃。

4.酸甘化阴和胃法：即应用味酸甘之品，求阴液得以生化，多治疗温病后期胃阴大伤。

5.苦辛通法：即利用味苦辛药物以达通泄腑实燥结的方法。例如吴鞠通治阳明胃病的腑实证，应用小承气汤轻泄，略通胃气，以达热结祛、脾胃和的目的。另外，还可以治疗脾胃阳气受困而不得伸的“吐不能、泻不得”证，如吴鞠通以蜀椒救中汤治疗干霍乱。

6.苦辛咸寒下法：即利用味苦辛咸、性寒药物，通泄腑实阳明证。吴鞠通用大承气汤清泻胃肠实热积滞，利用调胃承气汤治疗邪热内结的旁流证，俾邪热祛，则胃肠通利和平。

7.辛凉甘寒法：即利用味辛甘、性寒凉药物，治疗热邪传入中焦的阳明温病尚未成腑实热结者。吴鞠通用白虎汤治疗这种阳明热盛津伤证，以求胃热消而中焦和平。

治下焦如权

温病所见下焦病变，一则为肝肾亏虚，或阴精虚而风火动；二则湿浊阻滞膀胱，气不化浊而水道阻滞；三则湿热下注大肠，传导异常；四则邪热痰浊凝聚血络而致瘀血疟母等。以上病证之治，多取质重气厚、镇潜重坠之品，故言治下焦病用药如秤锤一样沉重，非这种重坠法不能沉降以直达病所。引吴鞠通医案：“马，三十八岁，暑热本易伤阴，误用消导攻伐，重伤阴气，致令头中耳中鸣无止时。此系肝风内动，若不急救肝肾之阴，瘛瘲热厥立至矣。大生地18g，麦冬15g，生牡蛎、炒白芍各18g，丹皮9g，菊花炭6g，生鳖甲15g，桑叶4.5g，炙甘草9g，火麻仁6g。”

笔者认为，“治下焦如权”可主要概括为以下四方面内容。

1.咸寒重坠法：以咸味及寒性药物治疗因下焦肝肾亏虚致痉厥证。吴鞠通常取二甲复脉汤、三甲复脉汤、大小定风珠、黄连阿胶汤等。应用生牡蛎、生鳖甲等介壳类、化石类重坠镇潜之品，又配合地黄、白芍、麦冬、阿胶等质地重、气味厚者滋补阴液。另外还有治疗邪热内阻与血瘀所致的桃仁承气汤证等。

2.辛温通降法：即利用味辛性温药物治疗湿浊内阻膀胱、气化不行的水肿证。如吴鞠通治此多取鹿附汤、安肾汤、术附苓姜汤等，皆用质重味厚的附子温阳助气以通行水液。再如治疗寒邪侵犯肝胆经络所致的寒疝，亦多取附子、大黄之类重镇气厚之品治之。

3.苦寒降泻法：即以味苦性寒药物配伍，治疗湿热下注大肠所致的痢疾、黄疸等证。如吴鞠通治疗湿热痢疾取白头翁汤治之，方中黄连、黄柏、黄芩、秦皮等皆为苦寒气厚之品。再如治疗湿热蕴结胃肠所致的噤口痢，取加减泻心汤治疗，方中取芩、连质重气厚以降之。

4.甘温兼涩法：即利用味甘性温之品温补下焦。如温病后期，热邪虽清，但下焦少阴亦随之虚寒，致关门不合，引发泄泻等证。吴鞠通即取桃花汤、桃花粥，甘温下达涩肠以止泻，方中赤石脂质重，炮姜气厚温下元以复其阳虚。

综上所述，吴鞠通三焦分治系温病治疗大法，可概括为治上焦宜轻、治中焦宜平、治下焦宜重。但临证中亦要视不同情况灵活运用，不可拘泥，例如上焦实火，亦可取釜底抽薪的清泻法；中焦湿热内阻，也可取辛开苦降的开通法；下焦气化不行的尿闭、便阻证，亦可取轻清宣肺的提壶揭盖法。（王玉生山东省德州市中医院 邱奕霏北京弘医堂中医医院）