张兰从肝论治亚急性甲状腺炎

张兰是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辽宁中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师。张兰从事内分泌疾病的临床与科研30余年，对于亚急性甲状腺炎的病因病机、中医药治疗有着独特的见解，笔者有幸侍诊，现将其治疗亚急性甲状腺炎经验介绍如下。

病因病机

亚急性甲状腺炎（SAT）属中医瘿病、瘿瘤、瘿痈等范畴。张兰认为该病多由于情志不遂，肝气郁滞化火，加之素体虚弱，受外感风热之毒侵袭，痰气瘀壅结颈前所致，加之局部气血不通而出现疼痛。该病病位虽在甲状腺，但从中医角度看病位应属肝，因颈部为肝经循行位置，而女子以肝为先天，经、带、胎、产、乳都与肝经气血密不可分，稍有情志不遂便会出现不同程度的肝郁，故女性比男性更易患该病。情志不畅，肝失调达，疏泄功能失调，气机郁滞，不能推动血行，血脉不通，血积化瘀。肝郁乘脾，脾虚不运，水液停聚成痰。肝经郁久化火和外感风热之邪也可煎熬津液成痰，最终导致痰气瘀交阻于颈部发为该病。

治法治则

张兰根据该病外受风热之邪侵袭，内有情志不畅，肝气郁滞的病机特点，审因论治确定清热解毒、疏肝理气、化痰散结为治疗原则。

清热解毒，疏肝解郁为主张兰认为SAT的发生主要是由于外感风热邪毒和内伤情志共同所致。患者发病前多有病毒感染，临床表现为颈部疼痛，咽痛，头痛，恶寒发热，脉浮数等外感症状。风邪致病常侵袭人体上部。张兰认为西医的病毒感染与中医的风热之邪相对应。治疗上常用清热解毒的中药，如金银花、连翘、野菊花、蒲公英等。内伤因素则是由于情志不畅，肝失疏泄，气郁化火所致。足厥阴肝经循行于颈部，肝经郁热致颈部肿胀疼痛。临床表现有胁肋部胀痛，急躁易怒，善太息，口苦，脉弦细等症。治疗多采用入肝胆经的药物，如柴胡、黄芩、夏枯草、香附等。

化痰祛瘀，补气养阴为辅肝气郁滞，木旺乘土，影响脾的生理功能，脾运化水湿功能失调，聚湿生痰；或肝经郁火与外感风热之火共同煎熬津液成痰，痰湿阻滞经络，血行不畅，导致气滞血瘀痰凝的病理结果，局部气血不通而出现颈部疼痛。故治疗上除清热解毒疏肝外，还要注意化痰祛瘀消肿。若脾虚症状明显，多选用健脾祛湿类药，如陈皮、半夏、茯苓等；若火热症状重，多选用清热化痰类药物，如浙贝母、桔梗、瓜蒌、猫爪草等；血瘀较重，舌黯紫有瘀斑，用丹参、鸡血藤、莪术、姜黄活血化瘀。张兰提出该病患者多正气不足，用药时不可一味苦寒，亦要顾护正气。疾病后期，热伤气阴，亦会出现气阴不足之证。若患者病情多有反复，伴见疲乏无力、自汗等气虚症状明显者，可选用太子参、麦冬、五味子、白术等益气养阴。

辨证选方随症加减

张兰据多年临床经验，认为该病以肝郁化火证最为多见，常选用银翘散合逍遥散加减，随症加减。基础方为金银花、连翘、白芍、柴胡、瓜蒌、猫爪草、炙甘草。金银花性甘、寒，具有消痈散毒、疏散肺经风热的功效；连翘味苦、性微寒，具有散上焦风热，消肿之功效，二者合用可以透散卫分风热之邪达到散痈毒的效果，治疗咽喉肿痛、颈部瘿瘤。柴胡苦、平，疏肝解郁，使肝郁得以调达；白芍酸苦微寒，敛阴柔肝止痛，平抑肝阳。肝体阴而用阳，主藏血，喜调达。白芍养血柔肝补肝体，柴胡疏肝解郁助肝用，二药合用疏肝解郁、调理气机。猫爪草味甘，辛，性平，具有解毒化痰消肿功效。瓜蒌味甘、微苦、性寒，有清热涤痰、散结消痈的功效。SAT多为局部痰气凝滞，故选用猫爪草、瓜蒌以化痰散结消痈。炙甘草甘、平，具有缓急止痛、调和诸药的作用。全方共奏散风热表邪、疏肝理气化瘀之功。若颈部疼痛较重者，选用元胡、川楝子行气活血止痛；情志不畅，两胁胀痛，肝气郁结明显者，加用香橼、佛手、郁金疏肝理气；伴有失眠，夜寐不佳的患者，可加炒酸枣仁、茯神以养心安神；伴有甲状腺肿大者，加夏枯草、浙贝母、玄参散结消肿；有痰、舌体胖大、脾虚湿盛者，加陈皮、半夏、茯苓、白术健脾利湿祛痰。

典型医案

李某，女，32岁，2020年5月28日初诊。颈部疼痛1个月，加重1周。患者1个月前因感冒出现颈部疼痛，放射至耳后部，咽部不适，近1周加重。刻诊见颈部疼痛并向耳后部放射，低热，失眠，情绪不宁，周身乏力。舌质红、苔薄黄有沫，脉弦略数。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性增大，伴多发低回声结节。ESR54mm/h。甲状腺功能正常。

诊断：（肝郁化火型）瘿病（西医称为亚急性甲状腺炎）。

治则：疏肝理气，消肿止痛。

药用：猫爪草、牡蛎各30g，炒酸枣仁、太子参各25g，连翘、延胡索、白芍、麦冬各20g，金银花、柴胡、郁金、瓜蒌、柏子仁、桔梗各15g，川楝子、炙甘草、五味子各10g。7服，水煎服，早晚餐后服用。

6月6日二诊：服药后颈部疼痛减轻，不发热，失眠，乏力症状消失，仍有肝气不舒症状。舌质黯红、苔薄黄，脉弦。上方去炒酸枣仁、柏子仁，加香橼、佛手、莪术各15g，姜黄10g。10服。

6月20日三诊：颈部疼痛基本消失，余症均好转，舌质淡红、苔薄黄，脉细。继服二诊方7服以巩固治疗。

按根据患者颈部疼痛发热的典型临床表现及实验室检查结果，诊断为SAT。患者体质虚弱，卫外不固，风热邪毒入侵机体，加之平素情绪不畅，肝气郁结，郁久化热。颈部为肝经循行位置，气滞与热毒聚于颈部，气血凝滞不通导致疼痛发热。肝郁化火，热扰心神而见失眠，舌脉均为肝郁化火之象。方中金银花、连翘清热解毒；延胡索、川楝子行气泻热；白芍、炙甘草缓急止痛，柴胡、郁金疏利肝经血气，活血化瘀；酸枣仁、柏子仁宁心安神；太子参、麦冬、五味子补气养阴。全方共奏清热解毒止痛，疏肝行气之功。二诊患者颈部疼痛减轻，在上方基础上，进一步加强理气祛瘀消瘿功效，加莪术、姜黄破血化瘀，香橼、佛手疏肝理气。（张志娇 辽宁中医药大学）