黄文政治疗心肾综合征经验

全国名中医黄文政在慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病（CVD）治疗中，积累了宝贵经验，CKD是全球公共健康问题，我国成人CKD患病率已达10.8%。CKD是CVD独立高危因素，CVD是CKD患者主要死亡原因，心肾综合征（CRS）治疗目前仍然面临诸多挑战。现对黄文政治疗慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病（CVD）的临证经验，撷其英华，总结如下。

早期固本复元、保护肾体

针对CKD早期就已经出现心血管损伤，肾小球滤过率（GFR）下降是心血管疾病独立高危因素，进行性肾结构及功能损害导致GFＲ下降的临床特点。黄文政参《素问·五藏生成篇》“心之合，脉也……其主，肾也。”《景岳全书》“心本乎肾……心气虚者，未有不由乎精”的论述，从既病防变角度提出“肾元不固是CKD并发CVD的始动因素，固本复元、保护肾体应作为延缓CKD进展、早期防治CVD的治疗核心”，临床常以参芪地黄汤为基础方加减，方中党参、黄芪补脾，六味地黄汤滋补肾阴，共奏“后天养先天，先天生后天”之功，血瘀者加丹参、桃仁等活血化瘀；尿毒蓄积者加熟大黄、川大黄、蒲公英、牡蛎等通腑泻浊；湿浊者加萹蓄、瞿麦等淡渗利湿。方剂学研究证实：参芪地黄汤具有肾保护作用。

CKD中晚期阻断恶性循环，阻抑CRS进展

针对顽固性水肿、利尿剂抵抗注重温肾化气，通利小便，重视阴虚水肿。顽固性水肿、利尿剂抵抗是心肾综合征的临床特点，其发生主要机制是由于进行性肾结构损害及肾小球滤过率功能下降。黄文政参《景岳全书》“盖水为至阴，故其本在肾”“总由阴盛为害，而病本皆归于肾”之论，认为“随着CKD进展，肾体用俱损而致水湿不得蒸腾，流散脏腑经络，泛溢肌肤腠理，发为水肿；水湿内壅，肾阳困厄，气化无力而为顽水、少尿；水湿上凌，病传之于心，心气（阳）受阻不能推动气血运行，则心为之病，蠲除水湿为阻抑肾病传心的关键”，提出“温肾化气，通利小便，水湿去则肾阳复，心阳展”的治疗原则，以真武汤合济生肾气汤加减，方中附子大辛大热，气雄行散，大补命火，肉桂味厚甘辛，下行走里，两者相伍，壮命门之阳，植心肾之气，阳长阴消；“善补阳者，必于阴中求阳”六味地黄丸滋补肾阴；牛膝直趋下焦，车前子滑利降泄，两者通利小便，引药下行；白术、茯苓、泽泻、白芍、生姜健脾利湿，化水行气，温散水寒。全方温肾化气，通行利水，切中阳虚水盛、小便不利病机。方剂学研究证实：真武汤、济生肾气汤均具有利尿、改善肾灌注、拮抗心衰等作用。

利尿剂在水肿治疗中经常使用，所带来的低血压、血容量不足、肾脏灌注减少是导致其出现药物抵抗的重要原因，近年来该类患者逐渐增多。黄文政早年师从津门名医柴彭年，深得柴彭年养阴利水心法，对于临床有利尿剂或糖皮质激素类药物治疗史，水肿反复发作，年龄偏大，小便黄涩而少，脉涩舌红少津者，常以阴虚水肿论治，多以猪苓汤加减。临床中亦时时注意顾护阴液，利水药多取平淡之味，峻烈攻逐之品中病即止，避免耗伤液阴。

针对CKD并发心衰，注重回阳救逆、益气复脉，黄文政提出“纠正心衰为阻抑心病传肾的关键，回阳救逆，益气复脉为主，重视活血化瘀利水”的治疗原则，以参附汤合生脉散加减，易人参为红参，以其大补元气、复脉固脱之力更强，与附子相伍为君，益气回阳，复脉固脱，为纠正心衰之主药，麦冬、五味子酸甘化阴，守阴而留阳。在此基础上，重用黄芪补气行血，气行血行；丹参、桃仁、红花、赤芍、泽兰、益母草活血化瘀利水；胸刺痛、舌紫黯或有瘀斑者加乳香、没药或冲服三七粉行气活血止痛；心源性哮喘者，加蛤蚧与红参相须为用，纳气定喘。黄文政均嘱红参另煎兑服，蛤蚧锉末吞服，以其药材珍贵，物尽其用。

针对CKD动脉血管硬化，重在补肾通络，善用虫类。CKD患者动脉血管硬化发生率显著高于普通人群，动脉血管硬化所致心血管事件已成为终末期肾病（ERSD）患者主要死亡原因。黄文政临证时，常用补肾药物：熟地黄、制首乌、枸杞子、菟丝子、女贞子、旱莲草等。

针对心肾-贫血综合征，重在补肾填精生血，心肾并治。肾性贫血导致心肌重塑及运动耐受力下降，是心功能不全独立高危因素，贫血在CRS进展中发挥重要作用，参与到心、肾功能相互恶化机制之中，称之为心肾－贫血综合征（CRAS）。黄文政参《杂病源流犀烛》“肾阴既衰，心血必不足。以精即是血，心血虚本于肾虚，肾虚必至于心虚也。”方中人参大补元气为君，气生血长；熟地、枸杞、当归、山茱萸、杜仲滋肝补肾、益精血；山药、甘草补脾气，助人参以济生化之源；加用附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉温补元阳；针对顽固性贫血者，黄文政云：“诸经不愈，当取奇脉。”采用鹿角胶通督脉壮元阳，生精髓补气血，临床确有奇效；此外CKD进展中瘀、浊、毒邪均会阻碍气血生成，亦重补虚泻实，祛瘀生新。（邢海涛杨洪涛杨波裴明 天津中医药大学第一附属医院）