中医关于暑必兼湿 关于暑分阴阳

•对于暑的认识存在争议，概因暑的概念不严谨、标准不清晰。以暑性炎热论，与火性无异，却并未分二者热之轻重；以季节时令分，把夏月之热统称为暑，也不合暑之义理。

•暑与热同义，然前者偏湿，后者偏燥，即所谓“暑近湿如蒸，热近燥如烘”。

暑为夏令主气，乃火热之气所化。作为自然界的六气与中医学的六淫之一，历代对于暑的论述颇多，争议却也不少。兹对此加以梳理分析。

关于暑分阴阳

《内经》的相关论述，奠定了对于暑气、暑邪、暑病认识的基础。如《素问·调经论》提出了邪气的阴阳分类法，谓：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”由此可知，暑为阳邪无疑。

随着对暑邪认识的加深，后世医家提出各种观点，如张元素曰：“静而得之为中暑，动而得之为中热。中暑者阴证，中热者阳证。”李东垣云：“动而伤暑，心火大盛，肺气全亏，故身热、脉洪大。动而火胜者，热伤气也，白虎加人参汤主之。辛苦人多得之，不可不知也。静而伤暑，火乘金位，肺气出表，故恶寒脉沉疾。静而湿胜者，身体重也，白虎加苍术汤主之。安乐之人多受之，不可不知也。”明代张景岳则进一步提出了暑病分阴、阳的观点，谓：“阴暑者，因暑而受寒者也。凡人之畏暑贪凉，不避寒气，则或于深堂大厦，或于风地树阴，或以乍热乍寒之时，不谨衣被，以致寒邪袭于肌表，而病为发热头痛、无汗恶寒、身形拘急、肢体酸痛等证。此以暑月受寒，故名阴暑，即伤寒也。”“阳暑者，乃因暑而受热者也，在仲景即谓之中暍。凡以盛暑烈日之时，或于长途，或于田野，不辞劳苦，以致热毒伤阴，而病为头痛烦躁、肌体大热、大渴大汗、脉浮气喘，或无气以动等证。此以暑月受热，故名阳暑。”并进一步分析道：“阴暑证，或在于表，或在于里，唯富贵安逸之人多有之，总由恣情任性、不慎风寒所致也。阳暑证，唯辛苦劳役之人多有之，由乎触冒暑热，有势所不容已也。然暑热逼人者，畏而可避，可避则犯之者少；阴寒袭人者，快而莫知，莫知则犯之者多。故凡有病暑者，阳暑不多见，而阴暑居其八九。”

清代王孟英则对此明确持反对意见，谓“更有妄立阴暑、阳暑之名者，亦属可笑……若知暑为热气，则不可冠以‘阴’字。其实彼所谓阴暑，即夏月之伤于寒湿者耳。设云暑有阴阳，则寒亦有阴阳矣。不知寒者水之气也，热者火之气也。水火定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能化热而感于人也，从无阳寒之说；人身虽有阴火，而六气中不闻有寒火之名……暑邪易入心经，寒邪先犯膀胱，霄壤不同，各从其类，故寒、暑二气不比风、燥、湿有可阴可阳之不同也。”又云：“暑为阳气，寒为阴气，乃天地间显然易知之事，并无深微难测之理，而从来歧说偏多，岂不可笑。更有调停其说者，强分动得、静得为阴阳。夫动静唯人，岂能使天上之暑气，随人而判乎？”所论虽曰平实，却也合情在理。

关于暑必兼湿

关于暑与湿的关联，《内经》及《伤寒杂病论》较少述及，至宋金元时则受到关注。如陈无择在《三因极—病证方论》中记述了暑湿的临床表现与治疗：“暑湿者，恶寒发热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜搏，此并伤暑湿所致也。”“冒暑毒，加以着湿，或汗未干即浴，皆成暑湿。”主张以茯苓白术汤治疗之。张元素认为：“在大暑至秋分之间，为太阴湿土之位，所发暑病多挟湿，宜渗泄之法，以五苓散为主方治之。”明代王纶《明医杂著》提出：“治暑之法，清心利小便最好。”清代喻嘉言在《医门法律》中云“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也。热蒸其湿是为暑，无湿则但为干热而已，非暑也。”指出“暑”与“热”的区分在于有无兼湿，暑是热湿合邪，暑中必有湿。汪昂则首言“暑必兼湿”，如《医方集解》言“暑必兼湿，而湿属脾土，暑湿合邪，脾胃病矣”“长夏火蒸，湿土司令，故暑必兼湿”，强调“治暑必兼利湿”，所列“治一切感冒暑气，皮肤蒸热，头痛头重，自汗肢倦，或烦渴，或吐泻”的香薷饮等10首清暑剂，均以此为则立方。

“暑必兼湿”的观点在清代得到几位温病学家的进一步阐发和应用，如叶天士在《临证指南医案》中对此有多处论述，如“长夏湿令，暑必兼湿”“暑热必挟湿，吸气而受，先伤于上”“暑风必挟湿，湿必伤于气分”“暑必挟湿，二者皆伤于气分”“暑邪必夹湿……暑热深入，伏热烦渴，白虎汤、六一散”等。在吴坤安《伤寒指掌》卷四部分，载有邵新甫关于暑与暍的认识：“暑与暍二者，皆炎天热日之气也。夏月火土当令，天之热气下，地之湿气上，湿与热蒸，或成暑气。暑者，热之兼湿者也，故曰暑必挟湿。至于暍，单是炎天火热之气，不夹湿气在内，乃夏天令火之邪为暍，故奔走于赤日之中而中暍也。治暍只用白虎黄连清其火热，与治暑之兼用浓朴、滑石”“天之热气下降，地之湿气上腾，则蒸而成暑，故暑必挟湿。”吴鞠通亦认为纯热无湿不是暑病，如《温病条辨》言：“后夏至温为热，热盛则湿动，热与湿搏而为暑也。”“温者热之渐、热者温之极也，温盛为热，木生火也；热极湿动，火生土也。上热下湿，人居其中，而暑成矣。”“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解。”章虚谷则直言：“火湿合化而成暑。”

王孟英对此有不同看法：“暑令湿盛，必多兼湿，故曰挟，犹之寒邪挟湿、湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。故论暑者，须知天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气始为暑也。而治暑者，须知其挟湿为多焉。暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？”“暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴，亦始于温盛于暑，暑字从日，日为天上之火，夏秋酷热始名为暑。”“若谓暑必兼湿，则亢旱之年，湿难必得，况兼湿者何独暑哉？盖湿无定位，分旺四季，风湿寒湿，无不可兼，唯夏季之土为独盛，故热湿多于寒湿。然暑字从日，日为天气。湿字从土，土为地气。霄壤不同，虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也。”详细论证了暑湿虽常相兼并见，言“暑必兼湿”却有以偏概全之嫌。

关于暑与火、热

关于暑与热、火的关系，《内经》有详细论述。《素问·五运行大论》言：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天为热，在地为火，在体为脉，在气为息，在藏为心。其性为暑……”《素问·脉要精微论》云：“天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑。”《素问·六元正纪大论》曰：“火郁之发，炎火行，大暑至。”《素问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

若言区别，暑气化于火热，有“暑为夏火”之说，由此而知，暑即热邪、火邪，只是暑独见于夏季，纯属外邪，而火（热）则没有明显的季节性，同时还可呈现内热、内火。就火与热而言，火为热之源，热为火之性。其实六淫之中并无热邪，称热为邪似可理解为与寒邪相对的习称，用以表述邪气的性质。而火则既有代指人体正气的“少火”，也有代指病邪的“壮火”。此外，一般而言，热多源于外感，如风热、暑热、温热之类；而火则常自内生，多由脏腑阴阳气血失调所致，如心火内炽、肝火上炎、胃火旺盛等。《黄帝外经》中一些观点可资借鉴，如“暑火二气篇”云：“暑病成于夏，火病四时皆有，故分为二”“暑与火，热同而实异也。唯其不同，故夏日之火，不可与春秋冬之火共论；唯其各异，即夏日之暑，不可与夏日之火并举也。盖火病乃脏腑自生之热，非夏令暑热所成之火，故火证生于夏，仍是火证，不可谓火是暑，暑即是火也。”民国时刘世祯在《伤寒杂病论义疏》亦言：“夫五行之火唯一，而六气分化，有暑与热之异者，以体一而用殊也。盖火之为用，有气质之不同，气者流行之热，质者燔灼之焰，故暑以气行，热因质显，暑为郁蒸，热则炎铄，此火之所以分少壮也。”

对于暑的认识存在争议，概因概念不严谨、标准不清晰。以暑性炎热论，与火性无异，却并未分二者热之轻重，如此说来，六气中火之外再言暑还有无必要？以季节时令分，暑现于夏，而若不分高低，把夏月之热统称为暑，也不合暑之义理。笔者认为，对字义溯源或有助于准确理解。《说文解字注》言：“暑与热浑言则一，故许（慎）以热训暑……暑之义主谓湿，热之义主谓燥，故溽暑谓湿暑也。〈释名〉曰：暑，煮也，如水煮物也。热，爇也，如火所烧爇也。”由此可知，暑与热同义，然前者偏湿，后者偏燥，即所谓“暑近湿如蒸，热近燥如烘”。（朱光 河南中医药大学）