熊继柏运用通腑治脏法治验三则

国医大师熊继柏通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家，他善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂症。笔者有幸跟从熊继柏侍诊，对熊继柏在临床运用通腑治脏法治疗疾病的方法，颇有感触，兹整理如下。

理论依据

熊继柏指出通腑治脏法的理论依据来源于《黄帝内经》。脏腑之间通过经脉相互络属构成表里相合的关系，如手少阴心经属心络肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠构成表里相合的关系，其他脏腑亦是如此。在生理功能上，脏腑之间相互配合，如肺气肃降，则有利于大肠的传导、糟粕的排出。大肠正常传导则有利于肺气的肃降。病理上脏腑之间相互影响，如肺气肃降失常可引起大肠传导不畅，出现便秘。大肠传导不畅亦可以影响到肺的肃降，出现胸闷、咳喘的症状。后世亦有很多医家运用通腑治脏的方法，如吴鞠通《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”宣白承气汤由杏仁粉、瓜蒌皮、石膏、大黄组成，用于治疗“喘促不宁，痰涎壅滞”，即痰热引起的气喘，该方最特殊之处在于加入大黄治疗喘促，通过通大肠以治肺脏之病。“五藏不平，六府闭塞之所生”的方法并不局限于肺与大肠相为表里的脏腑之间，可以运用于整个五脏六腑。如治疗心火上炎引起的口舌生疮所用的导赤散中的木通，通过利小便通膀胱来泄心火。又如治疗肝火上炎引起的头痛、目赤、烦躁所用的当归芦荟丸中的大黄，就是通过通大肠来泻肝火。

验案三则

案一患儿某，男，2岁。2013年2月5日初诊。家长代患儿诉：发热、气喘2日。患儿2日前因受凉出现发热、气喘，到西医院就诊，测得体温39.5℃，可闻及左下肺有细湿啰音。胸部X线片示：左下肺炎。诊断为“左下肺炎”。服用抗感染药物之后好转，至夜间又高热持续不退、气喘，次日到门诊部就诊。症见：发热、咳嗽气喘、鼻窍煽动、呼吸困难，舌红苔薄黄，脉浮数。

诊断：（邪热壅肺型）喘证（西医称为左下肺炎）。

治法：清泄肺热。

主方：麻杏石甘汤加大黄。

方药：炙麻黄3g，杏仁8g，生石膏30g，生大黄4g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。并嘱停用西药。

次日，患儿大便次数增加，热退，气喘明显减轻，继服2剂，其病痊愈。

按熊继柏指出暴喘发热为急症，小儿多见，相当于西医的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常发热高达40℃以上，西医治疗需1周以上。《黄帝内经》曰：“邪风之至，疾如风雨。故善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。故天之邪气，感则害人五藏。”即说明凡是病邪伤人会从表向里传变。与成人相比，小儿感冒之后的变证特别快，且变证多端，发热不退，容易马上变成惊风，感冒不愈随即就会引起咳嗽、肺炎喘促等，故治儿科病要立取速效。小儿是纯阳之体，虽感风寒之邪却会迅速传变到肺，邪从热化，壅遏肺气而成暴喘发热，故该小儿发热喘促为风寒入里化热的急性肺炎所导致的。《伤寒论》曰：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效，能顺肺宣发之性，使邪有出路，向外透发，善治邪热壅肺引起的暴喘，故选用该方。

在运用麻杏石甘汤时，药物用量是非常关键的。此方的重点在于清泄肺热，故一定要重用石膏，借助麻黄宣发之力宣散肺热，增强其清泄肺热的作用。熊继柏强调《伤寒论》麻杏石甘汤原方中石膏的用量，二倍于麻黄的用量，而根据长期的临床实践观察和摸索，石膏的用量应该随着热势程度的增高而逐步增量，一般热势，石膏与麻黄的比例是5：1，热势更高时用到10：1才会有很好的效果。但如果高热一直不退，或是患者有大便干结症状的时候，可以根据肺与大肠相表里的特点，加大黄以将壅遏在肺的邪热从大肠泻出，即通腑治脏。该小儿热势高且持久不退，故用麻杏石甘汤加生大黄后，迅速好转。

案二患儿某，男，3岁。2015年6月11日初诊。家长代诉：发热1日。患儿精神萎靡、肌肤灼热，体温40℃，服用感冒清热颗粒、银翘散等，热未退，遂来门诊求治。症见：高热，咽部扁桃体肿大，大便干结。舌边尖红，苔薄黄，纹紫。

诊断：（风热邪毒型）乳蛾（西医称为急性扁桃体炎）。

治法：疏风清热解表。

主方：银翘散加大黄。

方药：银花10g，连翘10g，防风10g，牛蒡子6g，黄芩6g，薄荷8g，荆芥10g，桔梗6g，芦根10g，生大黄2g。2剂，水煎服，日1剂。

6月13日二诊：服上方1剂后，连解2次大便，体温降至38.5℃，再进1剂后体温正常，扁桃体尚有微肿，微咳，食少，舌苔薄黄，纹淡紫。予桑菊饮加味治之。桑叶10g，菊花8g，芦根10g，薄荷8g，桔梗8g，杏仁5g，连翘10g，甘草6g，神曲10g，山楂10g，炒枳壳6g。3剂，水煎服，日1剂。遂愈。

按熊继柏指出急性扁桃体炎乃西医之病名，属中医“乳蛾”之范畴，每以咽喉肿痛、高热、咳喘为主要临床表现，大多是风热感冒以后引发扁桃体肿大，严重的可出现化脓，疏风清热本为其常治之法，然此患者服用类似方药却无效，是因为患者除感受风热邪毒之外，兼腑实之证。正如《喉科集腋》所述：“凡喉之症急者，一二日未必发热病尚轻，缓若至第三日发者，其病必重，须问其大小便通与不通。如二便通利，症候虽大，不过浮火上攻，服消风散火之药即愈。如二便不通，内必有实火。非用降火解毒及通利二便之重药，其毒火从何而出，病从何而解……凡喉症必俟大便去后方可望痊。”扁桃体位于咽喉处，“喉主天气，咽主地气”，“司天气者，肺之所主。司地气者，胃之所主。”故扁桃体的肿大与肺胃密切相关。胃中素有燥热，感冒以后，外邪郁闭壅遏肺气，则燥热郁遏上冲咽喉，便会导致咽喉红肿，引起扁桃体炎。故该患者的扁桃体肿大是由风热之邪，从口鼻而入，郁于肺胃，客于咽喉所致，治宜宣散肺气解表，内清胃热。《温病条辨》云：“太阴风温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”此案为风温初起兼有阳明胃热，故治以银翘散辛凉透表，清热解毒，合大黄通腑泄热，釜底抽薪，服用之后高热即退，扁桃体红肿迅速好转。《温病条辨》曰：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”故二诊治高热退后的咳嗽以桑菊饮清肺之余热，善后收功即可。

案三患者某，女，32岁。2016年10月27日初诊。诉不寐5个月，患者数月来手足心热，心烦失眠，夜不能寐，寐而不酣，小便黄，大便秘结。舌苔黄腻，脉数。

诊断：（痰热扰神兼阴虚型）不寐（西医称为失眠）。

治法：泻火涤痰，安神定志。

主方：温胆汤合酸枣仁汤加大黄、柏子仁。

方药：炒枣仁30g，茯神15g，知母15g，川芎10g，甘草6g，大黄5g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，柏子仁15g。15剂，水煎服，日1剂，遂愈。

按熊继柏指出临证的关键在于把握病机，灵活运用。温胆汤所治的胆郁痰扰证的实质在于与胆相为表里的肝之气机失疏，肝气郁滞而津液运化失常而生痰，蕴藏于胆。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”说明不寐与肝的正常生理功能有密切关系。温胆汤治不寐的机理在于化痰通利胆腑使肝不受邪扰，则魂归于肝而神静，故可眠安。该患者心烦失眠，夜不能寐，小便黄，舌苔黄，大便秘结，痰热内阻是其本质，用温胆汤以清化痰浊通利胆腑，加大黄通腑泻热导痰热下行，即通腑以治脏。患者兼有手足心热的症状，故亦有阴虚，《金匮要略》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”故合酸枣仁汤以安神滋阴。诸药合用，故获佳效。（刘扬何清湖湖南中医药大学 蒋学余杜亮亮余绍清湖南省岳阳市中医院）