中医学一证多方的困局 六经辨证体系与方证

中医学最鲜明的特色在于辨证论治和整体观，其中辨证论治不但是中医学理论的特点，更是中医临床治疗学的核心，是中医临床诊断与治疗一体化的实际体现。总体而言，辨证论治是整个中医诊疗过程的核心，是中医开具处方的思想依据，是中医疗效的根本来源。辨证论治应该是一套完整的思想方法体系，当对不同疾病具有普遍有效性和实践的可复制性。随着中医学的发展，中医学现行的辨证方法可谓丰富多彩，六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等，不一而足。这些辨证方式之间有什么区别吗？并且在要求与现代科学接轨的今天，有没有一种具有客观规律性、可复制性和普遍有效性的辨证论治方法体系显得十分重要，而笔者认为经方体系的六经辨证体系模式与思想或许是回答、解决这类问题的切入点。

一证多方的困局

大概自唐宋以后，以脏腑理论为主导的医经学派逐渐发展，这种以说理为主的医学体系因其易于解释、方便圆说的特点逐渐成为中医学的主流，在此之下衍生出脏腑辨证、三焦辨证等多种辨证方法，令学者眼花缭乱，其在不断丰富发展的同时，也带来了一个不可回避的问题：一证多方。这并非说这些辨证方法不好，而是提示这样的辨证往往不够全面、不够精确。比如临床上，有时在看病过程中虽然已经应用多种辨证方法相互参合补充，但最后往往还是会陷入一证多方，难以选取最佳方剂的境地。比如虽辨证为肝阳上亢证，但其下有龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、泻青丸、天麻钩藤饮等多首方剂，诸方药物仍具差别，又不可谓诸方功效相同，故往往令人难以择取。因此，在这样的辨证方法体系下，中医界时常有这样的情况：同一个患者，让不同中医师诊疗，往往会出现辨出不同证型或者相同证型下开出不同方子的情况，甚至“十人九方”成为常态。针对这种现象，笔者认为这其实和辨证方法体系的选用有一定关系，是相对粗糙、浮泛的辨证体系下所导致的必然结果。

《伤寒论》提供了破局利器

对于这种困局的解决，笔者以为六经辨证及方证体系是破局的关键，是未来中医辨证体系精确化、处方规范化、疗效确定、经验可复制化的基石和核心。六经辨证体系是张仲景《伤寒论》辨证的体系，方证则是六经辨证体系下的诊疗单元的具体化实施。张仲景《伤寒论》全书极少论及脏腑医理的阐释，而多为症候规律的分析和决断处方的症候要点。黄煌教授说，《伤寒论》以其极强的实证性，临床的有效性，成为中医学与现代科学的一个交汇点。正如陆渊雷说：“大论用药之法，从之则愈，违之则危，事实也；其必有科学之理存焉。”六经辨证体系是确保经方屡试屡效的根本。

六经辨证体系与方证

这里我们说的六经辨证不是脏腑化的六经辨证，而是方证的六经辨证，是经方体系的六经辨证。六经是一种最精简的针对所有疾病反应的归类方法，是八纲辨证的具体化，是八纲之间的融合与发展。六经将八纲的表里再细化，分为表、里、半表半里，以此再与阴阳结合，便得到了六经的最基本框架，表证、阳证为太阳病，里证、阳证为阳明病，半表半里的阳证为少阳病，三阴病则依此类推。六经辨证体系每一经都包含了病位与病性，言太阳病，则知其为表证的阳证、热证，但六经辨证体系虽然比八纲辨证体系更加细化，确定了正邪交争的大体范围（即六经病），但其仍不能精确到具体的方剂，此时便需要通过患者此时伴有的病理产物如血毒、水毒等进一步判定方证。

方证，即方剂的适应证。《伤寒论》中有桂枝汤证、柴胡汤证，是以方名证的范例。辨方证是在六经八纲辨证体系的一般规律指导下的具体化运用，是诊疗单元的体现。比如，某患者头痛、发热、鼻塞、有汗出，舌淡苔薄白润，脉浮缓数；按六经辨证则知其为太阳病，依法当发其汗，但是可用于发汗的方剂很多，是否任取其一即可呢？答案是否定的，不然则又陷入一证（一病）多方难以择取的境地。此时，则应当据“有汗出、脉浮缓”辨认方证，确定其为桂枝汤证，用桂枝汤方能取得预期的疗效，若与麻黄汤，恐怕则汗出过多，终成坏病。因此可知，方证辨证是六经辨证下的具体化实施，是确立精确辨证的方法，是摆脱一证多方困局的利器，是确保疗效的手段。这种通过对患者当下时空所出现的症候、体征进行判断，并依据不同症候之间的逻辑关系来判定方证的辨证体系，如黄煌所言是“注重形象与直觉，不看重脏腑病机概念及其推理”，强调“有是证则用是方，有是证用是药”，重视方证、药证的鉴别和取用，所以具有客观性、规律性和可复制，或许这些将是中医未来发展创新的基础。

辨证论治应当是诊疗的统一，其起点是症候，终点是治疗。辨证论治背后体现的是思维的逻辑，是中医人与疾病斗争千年来实践总结的宝贵思想体系。辨证论治不是为某一种或某一类疾病立法，而是针对所有疾病，所以辨证体系要有普遍规律性和适用性。在中医几千年的发展过程中，六经辨证一直彰显着它的规律性与普适性，成为历朝历代的中医大家们常用的辨证方法，它不但在国内遍地开花，涌现出一批批的经方大家如许书微、徐大椿、曹颖甫、陆渊雷、胡希恕等，还在异国他乡扎根繁荣，像日本的吉益东洞、汤本求真、丹波父子等都是善于应用六经方证的经方高手。

张仲景的《伤寒论》已经指导了中医临床逾千年，现在也依然是临床医生的必读之书，其中的方剂也仍然被现代人广泛使用。古今中外，无数的案例证明着《伤寒论》背后辨证方法的正确性和可实践性。当今，在现代化、科学化的时代号角下，经方体系下的八纲六经、方证的辨证方法将会因为它理论的规律性、客观性、可重复性、有效性，而促进中医学的传承、创新、发展。（翟惠奇 广州中医药大学）