蓄血证病机病位探析

蓄血证首见于《伤寒论》，明清温病学家在继承和发扬《伤寒论》相关理论的基础上，进一步丰富了蓄血证相关理论及临床实践，但历代医家对蓄血部位及相关证候认识并不一致[1]。成无己认为，蓄血证病位在下焦；方有执认为，血蓄膀胱；柯韵伯认为，病在肝经冲任；陈修园、唐容川、张锡纯等均以“血蓄胞宫”为论；源元凯认为，病在膜原。尽管各位医家观点不尽相同，但他们的理论观点及临床经验均验之有效。之所以如此，皆因蓄血证病在气血，热瘀搏结，病情急重而多变。各位医家皆以临床实践为基础，从不同角度阐释蓄血证的真谛。基于此，笔者结合诸家之言和现代研究应用，对蓄血证病机病位进行探析。

1蓄血证为气血同病，蓄血部位不限于下焦，瘀之所蓄，病之所在

《素问·调经论》曰：“血并于阴，气并于阳，故为惊狂……血并于下，气并于上，乱而喜忘。”“惊狂”“乱而喜忘”与蓄血证的主症“如狂、发狂和喜忘”表现一致。“血并于阴，气并于阳”“血并于下，气并于上”既言蓄血证病机病位之所在。清·高士宗[2]认为：“阴阳相倾，不得其平，有气乱于卫而为气实者；有血逆于经而为血实者……血并于阴，是血逆于经也。气并于阳，是气乱于卫也……血并于下，是血并于阴也。气并于上，是气并于阳也。”气乱于卫，指邪犯卫气而不在营气，即气实之证，包括伤寒三阳病及温病卫分、气分证；血逆于经指血液离经，即血实之证，病在血而不限于温病血分证。热瘀互结，两实相并，上逆冲心则“乱而喜忘”，发为蓄血证。蓄血证病在气血，充斥三焦而多变。肝藏血，阳明胃经多气多血，冲脉为血海，任脉为阴脉之海，冲任皆起于胞中，瘀为阴邪，其性亦趋下，肝、胃、冲脉、任脉、胞宫及下焦皆为瘀血易蓄藏之所，复感热邪，热瘀互结则发为蓄血证。蓄血证虽有感邪不同，蓄血部位不同之见，但最终的结果均为热瘀互结。汪泳涛等[3]认为，蓄血证可发展为以“瘀热互结”为核心的外感蓄血和内伤蓄血。诸医家虽对蓄血部位及相关证候认识不一，但其治法经验多验之有效。《温病学全书》下卷《瘟疫明辨·善忘》中论述了血蓄于上、中、下三焦的不同表现及其不同的治法方药[4]，可见蓄血证不限于下焦，瘀之所蓄，热邪所结，病之所在。

2无瘀不成蓄血

血逆于经，或血阻于络脉，或溢于脉外，或吐衄下血，虚实皆可见。其中，吐衄下血动而不蓄，热亦随之而散，唯有瘀血滞而不行，方能与热互结，蓄而为病。因此，蓄血之“血逆于经”当指久蓄之瘀血。“素有瘀血”是气实乱卫而热不随经传，发为变证转为蓄血证的先决条件。太阳病不解、阳明证、少阳之往来寒热及温病卫分、气分证皆属于“气乱于卫”的“气实”表现，气实、血瘀相并为病，方能发为蓄血，而见“乱而喜忘”。《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”[5]《温病条辨》言：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也。”[6]太阳蓄血虽未直言瘀血为患，但治之以抵当汤，足见“瘀之甚”。由此可见，无论是伤寒太阳、阳明蓄血证，还是温病蓄血证，均是在“素有瘀血”的基础上“热蓄瘀血”而发病。太阳病不解，表热郁极而内迫，本应传阳明，遇肠间瘀血则蓄于其中，发为蓄血证。“太阳病不解”，随经传里发为“蓄血证”而非“蓄水证”，也未进展为阳明病，亦是因“素有瘀血”，热蓄其中而不随经传变。“蓄血证”之“蓄”其意有二：一是瘀血久蓄，或血溢脉外，或滞于脉络为蓄血证的先决条件；二是气实热盛，“热蓄瘀血”，无瘀不成蓄血。气实热盛与素有瘀血，蓄血证发病二者缺一不可。若非“素有瘀血”则“气实乱卫”热盛迫血当出现吐衄下血或斑疹隐隐等，而非乱而喜忘。热瘀互结是蓄血证的病机关键所在，而素有瘀血是气实热盛蓄血传变的先决条件，故曰“无瘀不成蓄血”。太阳、阳明蓄血与温病蓄血都是在素有瘀血的基础上，热蓄瘀中、热瘀互结而发病，其差别在于热邪蓄血的途径、程度及缓急不同。《温病学全书》下卷《温疫论》言：“故伤寒与疫，始异而终同也。”[4]蓄血证是以“久有瘀血，热蓄血中，热瘀互结”为病机，其病程可分为“血逆于经，久蓄而未发”的蓄血期和蓄热而发、热蓄瘀中的蓄血证期。蓄血期是发现风险、早期预防、防微杜渐的关键时期，此时患者可见舌质紫暗、舌下静脉曲张、夜间痛、复杂性疼痛、顽固性失眠、脉结代等蓄血证特征性症状或体征。桃核承气汤、抵当汤及抵当丸被称为蓄血三方，被广泛用于慢性肾脏疾病[7]、糖尿病及其并发症[8]、中风后遗症、子宫内膜异位症[9]、男科疾病[10]的治疗。

3蓄血证为重证

蓄血证不是某一个疾病，而是多种疾病发展到一定程度热瘀互结而出现精神症状的病证，病情危重而多变。该证因其原发病不同而表现各异，可见于感染科、神经内科、精神科、重症医学科等临床各科。《温病学全书》下卷《温疫论》言：“虽结粪得瘀而润下，结粪虽行，真元已败，多至危殆。”[4]《温病学全书》下卷《伤寒温疫条辨》言：“实者可救，虚者多危。”[4]源元凯等[11]认为蓄血证的预后：“其已下也，能得免者，十二三而已。”可见明清温病学家在大量临床实践中已经充分认识到蓄血证多为急危重症，治疗难度大，变化快，预后差。故在治疗上，医家宜发挥中医治未病优势，不使瘀血久蓄、热与瘀结。在蓄血期或更早发现其端倪，泄其热、逐其瘀、通其络、固其本，方为上医之法！

4“下血”为热瘀分消

蓄血证是在素有瘀血的基础上“热盛蓄瘀”，进而内迫营阴，上扰心神，治当下血。温病血分证是温邪内迫血分而耗血动血，因热致瘀，其治疗重在凉血散血。蓄血证“下血”不同于温病血分证的凉血散血。下血是指在破瘀逐瘀的同时泄气分实热。气血同治，热瘀分消，使热无所依，则无热瘀互结之患。治疗温病血分证“直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”[12]。太阳蓄血证的实质是，太阳病不解，热迫阳明并蓄于肠间素瘀之中。久蓄之瘀不易急散，而卫分实热可得先解，且此时下血必将引邪内陷，瘀热互结更甚，故太阳蓄血证当“先解其外”。“解其外”即消热之法，不使热邪内迫或内传，则无热瘀互结之患，故下血需先解其外。若已外解而蓄血证仍在，则当逐瘀泄热，以下血为法。桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。抵当汤及抵当丸皆遵《医宗金鉴》“取水陆之善取血者以攻之……更佐桃仁之苦甘推陈致新，大黄之苦寒以荡涤邪热”[13]。由此可见，所谓“下血”是逐瘀与泄热并用，即使无腑实之证，但有蓄热之象，蓄血三方皆可大胆用之，此乃瘀热分消、釜底抽薪、防患于未然之法。

5小结

综上所述，蓄血证是久有瘀血，复与热结，热蓄瘀中，热瘀互结为病，瘀之所蓄，病之所在。肝、胃肠、冲脉、任脉、胞宫及下焦皆为瘀血易蓄藏之所，若遇热蓄其中则发为蓄血证。故蓄血证临证所见不限于下焦，可累及三焦内外，多变而疑难，重者危及生命，治当下血，即逐瘀与泄热并用，热瘀分消。在蓄血证发病之前有较长的“血蓄而未发”的“潜伏期”，从治未病的观点出发，将蓄血证分为血蓄而未发的蓄血期和蓄热而发的蓄血证期，可扩展“蓄血三方”的临床应用，提高中医治疗的临床疗效。

来源：中国民间疗法作者：赵旭斌原宇华

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