病证结合观下的辨证论治与精准医学的对比研究

精准医学与中医学虽属于两个不同的理论体系，但是两者在某些方面具有一定的共性，在一定程度上具有可比性，通过对两者的异同性进行对比研究，以实现它们的互通与促进，丰富各自理论体系，为人类健康服务，为健康中国服务。

精准医学的背景、发展简史及概念

1.精准医学产生的背景

20世纪以来，临床医学研究有了突飞猛进的发展，已经从以前的直觉感受和经验的传统方式逐渐进入了依据实验室数据指标为标准的循证医学模式，循证医学随之兴起，其目的是寻找确凿证据支撑，随即以各类专家共识形成一些系列的临床指南报告诞生了，并产生了临床诊断的金指标，循证医学成为了当时医学界的“领头羊”。随着时间的推移，循证医学模式难以满足临床的需要，其弊端开始逐渐暴露。进入21世纪后，医学界对于疾病的诊断、分期与分型、预后评估等依然没有准确定论，常会产生模糊与混淆，不切临床实际应用，与现实状况脱节，给广大医务工作者造成困扰。因此，医学界亟待一次革新，随之精准医学应运而生[1]。

2.精准医学的发展史和现状

精准医学的实质就是“个性化医疗”，这个理念最早产生于20世纪70年代初期，但由于当时医疗条件和科学技术水平的限制，未能引起医疗界、学术界专家的关注。20世纪90年代以来随着基因技术水平的不断提高，个性化医疗理念不断被提及，同时也得到了医疗专家的深切关注，直到2002年“人类基因组计划”完成后，各国紧接着开始借助基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学等生物大数据系统逐步开展以组学为基础、以个性化诊疗为首要目的的精准医疗模式[2,3]。

目前，关于精准医疗的研究仍然处于起步阶段。2011年美国国家研究理事会（NationalResearchCouncial,NRC）首次提出精准医学的概念，同年，美国基因组学家MaynardVolson在国家智库报告中首次提出通过遗传关联研究与临床医学的衔接实现人类疾病精准治疗和有效预防的观点，这一观点立刻引起了医学家和各个国家首脑的高度关注[4]。2012年世界经济合作与发展组织（OECD）发布了《为精准医疗做好准备》的报告，2015年上升为国家战略计划，同年美国总统奥巴马在国情咨文演讲中宣布精准医学计划将于次年启动并实施，计划资助2.15亿美金用于精准医学研究。它的核心内容是分析100万不同年龄阶段志愿者的基因等，研究遗传物质的变异对健康、疾病的影响，研究人体疾病的机理和机制，目的是开发有针对性的药物，为实现个性化的治疗手段服务。奥巴马还认为美国即将迈入“精准医学”时代，将重点攻克糖尿病、恶性肿瘤等疑难杂症，让所有人能迅速获得个性化的信息和精准的医疗服务。美国“精准医学计划”分短期目标和长期目标，短期目标是为患者找到更多、更好的治疗癌症的手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息[5]。英法等国家也相继开展精准医学研究[6]；我国也于2015年3月在科技部的主导下召开了国家精准医学战略专家会议，并制定了精准医学发展计划——2030年前财政将投入600亿元用于精准医学研究。紧接着一年之后精准医学就被列入国家重点研发项目并正式启动。随后，科技部就国家重点研发计划“精准医学研究”2016年度项目进行了推动[7,8]。我国精准肝癌、乳腺癌、肺癌切除术，这些技术已经处于国际领先地位，有大量成熟经验可供借鉴，我国目前在基因测序技术、临床疾病分子分型、诊治标记物、药物设计靶点、临床队列与生物医学大数据等方面也都处于世界领先水平[9]。

3.精准医学的概念

精准医学涉猎众多疾病的精准化诊断和治疗，是一种以生物信息学、医学信息学与大数据交叉发展形成的新型医学概念和医疗模式，以个体化治疗为中心的定制医疗模式，它以基因组信息的大数据为基础结合蛋白质组学、代谢组学等相关内环境信息，借助于基因诊断和靶向药物治疗，依据每位患者的个人体质特征，有针对性、量体裁衣式地为患者制定出最佳的、个性化的治疗方案，以期达到治疗效果最大化和毒副作用最小化的目的[10,11]。

病证结合的辨证论治

1.病与证

中国传统医学历经千年洗礼，在多元文化中经久不衰，得益于独特的诊疗思路——辨证论治，这既是中医学的精髓，也是中医学的基本特点之一，中医诊断疾病离不开辨证，同样辨证也离不开病和证，病证结合是中医诊断的特点之一，中医诊断既重视辨证，也重视辨病。病即疾病，它是指疾病发生、发展、变化的全过程。证是疾病发展过程中某一阶段的病理特征、病机特点的高度概括，是一个动态变化的过程，在疾病的发展中可以出现多个不同的证型。赵进喜教授指出，辨病是对疾病发展全过程的纵向认识，具有总体把握性纲领的意义。辨证是对疾病发展到某阶段的横断面的一个认识[12]。童舜华教授认为，病机是主线，贯穿相关证型，病证二者之间存在天然联系，根据疾病不同阶段病机演变特点分期，然后再具体根据病因病机的侧重点不同辨证论治[13]。

2.辨证论治

张仲景在《伤寒论》中提出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在《金匮要略》中则言“脏腑经络先后病”，开辟了辨证论治的先河，宋代陈无择在《三因极一病证方论》中提出：“因病以辨证，随证以施治”，明代周之干提出辨证施治的概念，直到清代陈当务首次确定提出“辨证论治”，并深入阐述其内涵，一直被沿用至今[14]。

3.辨证论治与病和证的关系

辨证论治是在中医学理论的指导下，运用中医四诊所收集到的病情资料，进行分析归纳，去伪存真，归纳得出一个准确证型的过程，然后进行处方用药。在这个过程中就需要我们准确的诊断疾病，对整个疾病有一个宏观的把握，既要看到起病前的情况，又要把握住疾病预后情况。同时，还应该对疾病发病过程中的几个证型准确了解，以便能够精确预后。

证是疾病发展过程中的主要矛盾，同一种疾病在动态的时空状态可以出现若干个证型，而同一种证也可以出现于多种疾病当中，即异病同证与同病异证。对于辨证论治，不应着眼于病的不同，而应该抓住病机才是关键。精准医学的研究也处处渗透着“异病同治”和“同病异治”的思想。

辨证论治与精准医学的共性

1.理念相通，指导思想一致，意义相同

精准医学可以说是辨证论治思想的产物。辨证论治是中医独特的诊断方式，研究对象是完整的个体——人。通过对整体的人采集四诊资料并结合个人体质进行病位、病性、病势等的判断，同时结合时间、空间、社会地位等方面的研究，判断其预后。而精准医学则是对人的各个致病因子进行研究，找到其中的差异，再进行个体化的诊疗，通过基因诊断和大数据分析研究发病的基本规律，并进行干预，这在一定程度上和中医治未病的思想相近。精准医学的这种重视个体化的思想与传统医学整体观念中强调以人为整体的思想不谋而合，与辨证论治的思想有着异曲同工之妙。两者都有非常重要的理论意义和实际价值，为人类的健康长寿保驾护航。

2.强调个体之间的差异性

辨证论治和精准医学均强调“个性化医疗”。中医通过辨证论治掌握病情资料，分析归纳证型，同时处方选药。“异病同治”“同病异治”是由于不同的疾病出现了相同的病机或者同一种疾病中病机不同出现了不同的证型，这些都与人体的脏腑、经络、气血阴阳的变化息息相关。而精准医学的诊断也是由于每个个体之间基因等方面的差异，同一种疾病发生在不同的患者身上有不同的治疗方式，相反，不同的疾病又由于它们之间某些相似的病因或者病理变化采用相同的治疗方案。这种思想和辨证论治的基本思想完全一致，是对辨证思想的发展和升华。

辨证论治与精准医学的差异性

1.实施方法不同

辨证论治是在中医基础理论和中医诊断学的指导下，根据四诊收集到的病情资料，司外揣内，辨别病因、病性、病位、病机、病势等，进行处方选药。辨证论治注重个体化之间的差异，同时也是个性化的治疗，它的缺点是不能推而广之。精准医学的实施手段是根据数据库收集到的基因组信息、分子生物学等医学技术和现代理论相结合，直观判断病理状态，用客观的生化指标进行精确诊断，精准治疗。它的优势在于其精确性。与辨证论治相比，它搜集的信息反映的是人体的微观变化，而辨证论治是采用司外揣内的方法，具有一定的局限性。

2.应用领域的不同

辨证论治思想广泛应用于中医临床的各个方面，而精准医学才刚刚起步发展，也是现代医学的一次历史性飞跃。辨证论治是以“证”为核心的基础诊断，是根据患者的主观感受和医者的观察总结归纳出来的，是宏观的内容。而精准医学则是从微观的方面观察患者的基因、蛋白质等数据库信息精准诊断。两者诊断角度不同，故诊断的方式和用药方面也会有显著的差异性。

展望

精准医学是造福人类的宏伟计划，也是科学技术进步的结果。精准医学看起来似乎与中医学毫不相关，但实则两者有着天然的联系。在精准医学的大背景下，一方面中医学可以与精准医学互补互用，取长补短，实现宏观和微观诊断相结合，促进中医的微观化辨证的发展，加快中医的现代化步伐，与现代医学接轨，实现精准诊断；另一方面，也可以使精准医学由个体化到整体观念的过渡，使得精准医学与中医学理念相融。最终实现两者共同进步发展，为人类的健康卫生事业服务。

来源：中华中医药杂志 作者：党赢师建平兰丹丹海日焦雨琦