《伤寒论》病机观探析

近些年来，学术界对方证进行了大量探索，影响愈大。然也有较多学者对方证对应提出异议。笔者认为，中医学的灵魂是辨证论治、谨守病机，方证对应在一定程度上舍弃了病机分析这个重要的中心环节。应该提倡方机证对应更为允当。实际上，张仲景并非只提倡方证对应的辨治法，而是十分重视对病机的阐述，并且时时以病机为核心依据进行论治。《伤寒论》字里行间无不隐藏渗透着张仲景对病机的高度重视和良苦用心。本文就《伤寒论》病机观念进行分析，以求进一步探索方机理论，提高临床应用，并引起广大同道对此问题的重视。

综合病机观

张仲景对于病机的探析是非常全面的，包括病证之位、性、量、因、势等各个方面，体现了其全面系统的综合病机观。首先，《伤寒论》中对疾病定位十分精细全面。可分为表证、里证、半表半里证、表里同病、上下等几个方面。病位可以从伤寒六经来理解，也可以从三焦、脏腑着眼，还可以从营卫气血津液以及《金匮要略》中所云气分、水分、血分等角度认识张仲景对病位的判断。其次，张仲景病机分析中明辨病性，《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，指出了外感病初起分辨阴阳的要点。第11条中张仲景从患者的喜恶来辨认证候的真实属性，提示一定要透过现象看本质。《伤寒论》第70条：“发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也”，这是对虚实病性的辨析。再次，张仲景注重对病因的分析，在第2条和第3条在中首列太阳病所出现的几个症状，然后用“名为”二字提出其病因为中风和伤寒[1]。另外，张仲景还对病症之轻重程度作了精细的定量，不再赘述。总之，病位、病性、病量、病因、病势构成了系统而立体的综合大病机观念。

显性病机观——病机术语描述

张仲景的显性病机观，最经典扼要而精准者，莫过于337条对“厥”之论，其言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，可谓直击要害、一锤定音。这便是张仲景对病机的“点睛”之论，体现于原文大量随处可见的判断病机证机的语言，即典型的病机术语。张仲景多以“所以然者……故也”“此……”“以……”、“……者，以……也”、“夫……”“本有……”等句式表述。如，“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”、“以卫气不共荣气谐和故尔”“此表解里未和也”、“夫实则谵语，虚则郑声”、“本有久瘀血”“以有热故也”“腰以下有水气者”“脾胃气尚弱”等。这些原文是张仲景对病机观念之明确示范，另如邪气、正气、不和、搏、结、逆、厥、热越、克贼、水气、结胸、怫郁、除中、戴阳等名词均是典型的病机阐释，又如腠理、藏府、三焦、血室、膈气、胃气、脾络以及营卫气血精津液等，也可看作对病机（病位）的描述。此类语言一看即明，是典型的显性病机观。

隐性病机观——阴性症状病机分析

张仲景论述病机的形式，有者坦言直陈（即显性病机观），有者旁敲侧击而侧面托出。《伤寒论》很多条文言简意赅，没有具体而详尽的病机证机之阐述，表面看来好似“方证对应”的关系，但透过现象看本质，才现“证”和“方”、“症”和“药”之间的枢纽就是“机”——病机和证机。这些都是其隐性病机观的体现。

另外，从《伤寒论》的辨机模式来看，临证不仅要辨阳性症状（即患者表现出的症状），更需参照阴性症状（患者不具有的症状），这些也体现了张仲景的隐性病机观。如，《伤寒论》第61条以“昼日烦躁不得眠，夜而安静”为主症，还需结合“不呕，不渴，无表证”的阴性症状，排除病在三阳，方可断为肾阳虚证。此类隐性病机观在《伤寒论》中有多处体现。

动态病机观

《伤寒论》不仅有比较单纯简明的病机阐述，尚有全程的、完整的动态病机观，是其病机观念的一大特色与超脱之处。如97条每一句均是典型的动态病机描述，把外感引发少阳病的系统病机和盘托出：如果人体气血虚弱，卫外不力，腠理疏松，则外邪乘虚而入，与人体正气搏结于胁下少阳之位；邪正分争于少阳之枢，邪胜则寒，正胜则热，故往来寒热，休作有时；少阳经气枢机不利，则胸胁苦满或胁下痞硬；少阳疏泄失常，木气抑郁，则神情默默；肝胆相照，脾胃相连。邪入少阳，其气不达，木气郁亢，克害中土，纳运受损，则不欲饮食；胃气不降，则生呕逆；脾络不和，而生腹痛。张仲景直陈其机，病因、病位、病性、病机、病势，一一展现出来，何其详备，并且以动态变化的观点全程解析。

体质病机观

张仲景的病机观，还体现于对一些特殊病理体质的对待上。张仲景常以“……人”或“……家”的形式来表示特殊病质者，如，“尊荣人”（骨弱肌肤盛：筋骨不强健，肤脂厚而腠理疏松；气血滞缓，阳气虚弱，易感外邪，易患血痹）、“失精家”（阴精亏耗者）、“酒客”（湿热内盛者）、“淋家”（阴亏热蓄者）、“疮家”（气血俱亏者）、“衄家”（阴血亏耗者）、“亡血家”（血虚气弱者）、“汗家”（阴阳两虚者），还有“羸人”“强人”等。这些特殊病质本身蕴涵着一定的病机基础；故张仲景在治法上对这些患者特意强调一定的禁忌，如酒客忌甘，其他各“家”不可发汗；而“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”等。张仲景提出的这些特殊体质或病质者，提示其本身孕育的病机基础，以便施以适宜的治法方药或者有所禁忌。这种体质病机观也是张仲景重视病机辨析的形象反映。

比较推测鉴别病机观

在病机复杂疑似难辨之时，张仲景多用比较推测和鉴别的思维方式判析病机，形成了颇具特色的比较推测鉴别病机观。

《伤寒论》第105条：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之”。本条病伤寒13日，超过了病解的一般日程，见到谵语，乃里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。按照一般情况下，小便利者，大便应当坚硬，此例反发生下利，同时脉象调和没有其他虚象，张仲景便据此推测这是医生误用丸药攻下的误治所致。这是本条第一个比较推测。接下来，张仲景指出如果没有误下而下利者，脉象应当微厥，但脉象反而调和的，进一步推测是里实的病机，这是张仲景的又一次比较推测。如此这样一条之中反复推测病机的原文，《伤寒论》中多处出现。又如第203条根据小便次数的变化，推测大便硬将变为正常，是细腻入微的病机推测展现。另如第342条，张仲景以厥利和发热天数多少的对比来判断这个患者是阳气恢复占优势，还是阳气衰退占优势，以此来判断病机发展趋势，是张仲景病机比较推测思维的典型体现。

精细微观病机观

张仲景的病机观是极其细腻入微的，现代学界提倡的微观病机，在《伤寒论》中已有深广的体现。首先，《伤寒论》中定量辨证思想贯穿于伤寒辨治体系的各个方面，反映了其精细微观的病机思维。如，同为太阳病外感风寒，张仲景根据病邪轻重，由重至轻分别有大青龙汤证（38条）、麻黄汤证（35条）、桂枝麻黄各半汤证（23条）和桂枝二麻黄一汤证（25条）。虽然病性、病位相同，但对不同的感邪程度，张仲景已用贴切的文字描写体现了病邪的定量[2]。

其次，张仲景在很多条文中均对病机进行了精细的微观阐述。如第141条论述到：病在阳，应以汗解之，指太阳表证，当用汗法以解除在表之邪。今当汗不汗，反以冷水潠灌，非但表不得解，反使腠理更加闭郁，而发热更不得去。所以说其热被劫不得去，此处“劫”与“不得去”是十分精细的微观病机描述[3]。本条细腻入微地描述了水寒郁遏表阳之证的病机，展现于人其极其精细的病机分析评判的思维过程。

药效反应病机观

对于服药后患者的反应，张仲景给予了高度关注和细心揣摩，并且精准地提出了其药效反应的机理，这是对于人体生理病理生命现象的细腻阐释，对于理解病机理论，探索生命真理具有重要的启发与指导价值。笔者将其称为药效反应病机观。与现代医学的药物代谢动力理论颇为相似。

如《伤寒论》第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”。太阳病虽然已经八九天，但表实证尚在，则仍当用麻黄汤以发其汗。服麻黄汤后，表证不从汗解而从衄解，药后表证微有减轻，可见治法是符合病机的，照理应该得汗而解。可是没有汗解，却出现心烦、闭目不开，甚而发生鼻衄，衄后表解。“所以然者，阳气重故也”。是对药后衄解机制的分析。由于阳气闭郁太重，服麻黄汤发越阳气，邪不得外解，反而乘势侵及营血，阳气欲伸未得，所以发烦，目得血而能视，阳邪伤血，且阳盛则畏光，所以闭目不欲睁开，这是将作鼻衄的先兆。因此预判剧者必衄。这是张仲景根据服药后的药效反应对病机与药物作用机制的精细准确的阐释，是其药效反应病机观的典型体现[4]。

方药加减病机观

张仲景的病机观还体现于方剂后面的药物加减中，可以称其为方药加减病机观。如第386条理中丸方作汤加减法，反映的则是张仲景“药机（症机）对应”之思想。如“脐上筑者，肾气动也”，言脐上悸动如捣者，乃水气阻遏于下，肾气困而欲突之症，故去白术之升提，而加桂枝以增强通阳化水之力而平肾气之冲也；吐多者，寒湿滞中、胃气不降矣，故去白术之升提，而加生姜温中降逆也；下多者，寒湿滞中、脾阳不升矣，故还用白术运中升阳也；悸者，水气凌心矣，故加茯苓利水化饮；渴欲得水者，寒湿滞中、脾津不升矣，故加重白术以增运脾升津之功；腹中痛者，气津亏甚而脾络失养，故加重人参益气生津以和脾络；寒甚者，加重干姜以强温阳散寒之力；腹满者，寒凝而气郁矣，故去白术之蕴滞，而加附子以温阳散满也[5]。

总之，张仲景非常重视对病机的辨析，始终把病机分析放在首要位置。而且其对病机的分析方法也是丰富多彩而且灵活实用的。深入探讨张仲景病机观念，是进一步研究仲景思辨规律和辨证论治理论的核心内容。较之单纯的方证对应研究模式，病机观研究无疑更具科学性实用性，更符合中医学谨守病机的指导原则，也更适用于中医学理论的研用规律。不仅有利于仲景学说的理论研究，更有益于其理论的临床运用，具有重要的理论科研价值和临床实践意义。

参考文献

[1]刘玉良.论《伤寒论》辨证论治中的五大要素.甘肃中医学院学报,2006,23(1):10-13

[2]郦永平.《伤寒论》定量辨证思想初探.中医研究,1997,10(4):6-9

[3]陈亦人.伤寒贯译释.3版.上海:上海科学技术出版社,1992:644

[4]刘玉良.浅析《伤寒论》定量辨证的方法和依据.中医杂志,2008,49(7):659-661

[5]牟克强.经典经方本如此.北京:中国中医药出版社,2017:82

来源：中华中医药杂志 作者：刘玉良孙力华王梦蕾