基于《黄帝内经》的四维辨治思想探讨

半个多世纪以来,中医教材、书籍、杂志上都是辨证论治,教师所教、学生所学全是辨证论治,临床中医师自然是辨证论治,评价中医唯一的标准是辨证论治水平。但至今没有形成被普遍认可的辨证论治共识。从另一个角度讲,“中医辨证论治,西医辨病论治”的言论司空见惯,却难以在中医之“证”与西医之“病”中间找到公认的契合点,至今中西医结合难有重大突破。为什么会这样?是辨证论治错了吗?积年的疑虑,通过再读经典而冰释,辨证论治没有错,错在我们的认知脱离了经典。《黄帝内经》(以下简称《内经》)是中医理论之圭臬,着中医基本概念的基础。《内经》不仅“开辨证论治之导源”[1],而是蕴含着辨病论治、审因论治、对症治疗、辨证论治之四维诊疗思路[2,3,4]。《内经》已开四维辨治之宗。目前总是强调辨证论治而忽视其它,偏离了中医之宗。笔者不揣浅陋,仅基于《内经》的辨病、审因、对症、辨证四维辨治思想作初步探讨。期待为传承四维辨治之宗旨起到抛砖引玉的作用。

辨病论治

《素问·腹中论》云:“黄帝问曰:有病心腹满,旦食则暮不能食,此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀。帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已”[5]79。《素问·病能论》云:“有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?岐伯曰:病名曰酒风。帝曰:治之奈何?岐伯曰:以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮为后饭”[5]92。以上论述,诊断依据、病名、治疗方案完整,无论从医学、文学、逻辑学角度,均显然是辨病论治思想。《素问·痿论》云:“五脏使人痿……何以别之?岐伯曰:肺热者色白而毛败,心热者色赤而络脉溢,肝热者色苍而爪枯,脾热者色黄而肉蠕动,肾热者色黑而齿槁”[5]87,显然是对疾病的鉴别诊断。《素问·疏五过论》的“医工诊之……不知病名……此亦治之一过也”[5]194,显示对辨病论治相当重视。

《素问·奇病论》云:“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅……治之以兰,除陈气也”[5]93。“口甘”是诊断依据,“脾瘅”是诊断结果,“兰”是治疗的手段,“五气之溢”是“除陈气”的作用靶点,也是脾瘅病的病机。没有“五气之溢”的病机就不会形成脾瘅病。对于辨病论治来说,诊断是手段,治疗是目的,病机是核心。故《内经》非常重视病机,《素问·至真要大论》曰:“审察病机,无失气宜……谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”[5]188。“病机十九条”现今仍是中医教、学的重要内容。任何一个疾病都有其独特的病机,病机是疾病临床表现、发展转归和诊断治疗的内在依据,没有哪两个疾病的病机是完全一样的,否则难以形成一个独立的疾病。虽然古今病名不一致,中西病名不统一,这些都不能成为辨病论治的障碍。病名只是一个符号,论治的真正依据是“病名”背后固有的病机[6]。

社会在发展,诊断手段在不断更新。如在“水与肤张、鼓胀、肠覃、石瘕、石水,何以别之”[7]114的问题上,现在应把超声、检验、CT、MRI的结果作为诊断依据之一。现在确诊鼓胀病,不应仅以“心腹满,旦食则暮不能食”为标准。让经典与现代科技相结合,建立疾病、病机与治法方药的精准关系,才是对辨病论治思想继承与弘扬。

审因论治

《素问·腹中论》云:“有病胸胁支满者,妨于食……病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭伤肝,故月事衰少不来也”[5]79。既要求明确疾病,又要求明确“何以得之”的病因。且《素问·至真要大论》有“热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因”[5]189之审因论治思想。《素问·征四失论》还强调指出:“诊病不问其始……何病能中”[5]196。

科学在发展,时代在进步,仅用“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”[5]188的大原则,难以满足审因论治的需要。时至今日,很多疾病的病因仍然不明确,很多原因明确的“疑难杂症”还没有找到治疗方法。疟原虫检测指导疟疾诊疗,乙肝、丙肝病毒检测指导鼓胀、黄疸诊疗,X光检测指导肺痨诊治,这些技术不分中西医。屠呦呦用“青蒿素”治疗疟疾,已经开了中医审因论治、中药现代化的先河。以古典医籍为依托,以现代科技为指导,针对每一具体病证进行病因学研讨,当为病因内涵构建之要务[8]。将每一个疾病的病因具体化,方药精准化,是继承与弘扬审因论治思想的基本要求。

对症治疗

一般来说,通过辨病论治、审因论治,患者的痛苦症状应该得到解决。但临床现实并非完全如此。高热、晚期癌症患者,病因会很清楚,病名会很确切,无论中医、西医,解除发热、疼痛症状的对症治疗却经常作为首选方法。

《内经》并没有否定对症治疗。《素问·标本病传论》有“先热而后生中满者治其标”“先病而后中满者治其标”“小大不利治其标”,“治其标”的实质就是针对“中满”和“小大不利”症状的对症治疗[9]。把对症治疗诋毁为“头痛医头脚痛医脚”,既不符合科学精神与临床实际,也不符合经典旨意。无论理论上、临床上,“治其标”之对症治疗仍具有不可否定的地位。

辨证论治

《灵枢·逆顺肥瘦》云:“圣人之为道者,上合于天,下合于地,中合于人事,必有明法,以起度数。年质壮大……刺此者,深而留之,此肥人也……瘦人者,浅而疾之……婴儿者……以豪刺、浅刺而疾拔针”[7]83-84。《素问·四气调神大论》云:“四时阴阳者,万物之根本也。所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根”[5]4。《素问·异法方异论》云:“医之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?岐伯对曰:地势使然也”[5]24。《内经》已经认识到天、地、人与疾病的相关性,并制定了相应的处理方法。方药中等[10]说:“根据‘辨证’的结果,因人、因时、因地制宜,采取不同的相应治疗措施,这就是‘辨证论治’”。辨证论治是把人的体质禀赋以及人所处的地理环境、时节气候、自然社会等因素作为证候判断的依据进行的治疗。辨证论治建立的理论基础是“天人相应”,具体应用是因人、因时、因地三因制宜。故《素问·阴阳应象大论》云:“治不法天之纪,不用地之理,则灾害至矣”[5]12。

辨证论治与辨病论治、审因论治、对症治疗一样,都是中医学重要的诊疗模式之一。有效利用现代科技手段,研究不同人群(种族)、地域、环境、气候条件对疾病的影响,同时制定不同的诊疗方案,是对辨证论治思想的继承与弘扬。

继承与弘扬四维辨治思想

《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳:审清浊而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生。以治无过,以诊则不失矣”[5]13。《素问·异法方异论》云:“圣人杂合以治,各得其所宜”[5]25。《内经》并没有局限于一种辨治方法的应用,而是强调只有知部分、知所苦、知病所主、知病所生才能是“善诊者”,通过“杂合以治”达到“治无过”。如腹泻是常见病,《内经》以“泄”称之,却没有止于“泄”这一笼统的概称,而是类分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄等具体疾病进行诊疗。依据“食饮不节,起居不时者……下为飧泄”,“春伤于风……乃为洞泄”等不同病因审因论治。强调“长夏善病洞泄”,“太阴在泉……发为濡泄”,“阳明在泉……下为鹜溏”的季节、运气相关性而辨证论治。“先疾而后泄者治其本;先泄而后生他病者治其本,必且调之,乃治其他病”对症“止泄”。《内经》开创了四维辨治之宗旨,四维辨治思想需要继承与弘扬。

辨病论治研究的是疾病学,关注的是病机;审因论治研究的是病因学,关注的是病邪;对症治疗研究的是症状学,关注的是表现;辨证论治研究的是证候学,关注的是人体、环境、气候、社会等。每一个疾病都有其独有的病机、病因、证候和症状,无论我们发现或者没有发现,完全发现或者部分发现,它们都是客观存在的。病因、病机、证候、症状之间既有割不断的联系,又有不同的内涵与区别,既相对独立又相互关联,既密不可分又不可取代,是一个你中有我、我中有你难以确切区分的共同体,四维辨治才能形成完整的诊疗体系[2,3,4]。突破多年形成的单一的“辨证论治”惯性思维,全面地继承、弘扬与发展四维辨治思想,才能拓宽一条立体的中医学术发展之路。全面继承与弘扬《内经》四维辨治思想,确立中医诊疗思路与研究方向,对引领中医理论创新、完善诊疗规范、提高诊疗水平具有重要意义。

参考文献

[1]程士德,孟景春.内经讲义.上海:上海科学技术出版社,1984:13

[2]马冠军.由《内经》腹泻病辨治谈中医四维论治体系的构建.北京中医药,2017,36(9):818-819

[3]马冠军.卸下“辨证论治”的负担.中华中医药杂志,2016,31(1):55-57

[4]马冠军.试论中医学的辨治模式.中医临床研究,2017,9(5):18-19

[5]黄帝内经素问.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:5

[6]马冠军.关于辨病论治的认识.中医杂志,2014,55(7):626-627

[7]灵枢经.田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:5

[8]马冠军.关于审因论治的认识.中国中医基础医学杂志,2015,21(6):637-641

[9]马冠军.关于对症治疗的认识.上海中医药杂志,2014,48(10):72-73

[10]方药中,许家松.论《伤寒论》中的辨病辨证及其相互关系问题.中医杂志,1986,27(5):53-55

来源：中华中医药杂志 作者：马冠军