干燥综合征治当化气育阴行水 方用五苓散合猪苓汤

从气化角度探讨干燥综合征的辨治

干燥综合征(Sjögren’ssyndrome,SS)是一类以侵犯唾液腺和泪腺为主的自身免疫性疾病,目前病因及发病机制尚不明确。口干渴为本病最常见也是患者最为痛苦的临床症状,目前现代医学对于SS严重口干者通常采用口服毛果芸香碱等副交感胆碱能M3受体的拮抗剂,该类药物有一定疗效但亦可引起诸多不良反应,且停药后症状反复[1]。中医学古籍对本病无明确记载,多归属于“燥证”“燥痹”等范畴,在中医学宏观思维指导下,对口干症状的缓解有明显优势。

因临床上大多数SS患者存在烦渴多饮、舌红绛少苔、目干涩等阴亏表现,故医家多认为其病机为燥邪伤津,或气虚津生乏源,甚则伤及营血、精髓,以致皮毛、孔窍、脏腑失于濡养发为SS[2]。如路志正教授认为其病机总属阴血亏虚、津液枯涸,治疗上以益气养阴、润燥生津为治疗大法[3]。燥邪耗血炼液日久,产生的瘀血、痰湿等病理产物又可阻滞津血输布,从而产生血亏津伤、虚实夹杂的情况,正如《医学入门》载:“盖燥则血涩而气液为之凝滞,润则血旺而气液为之流通”。这类患者临床多表现为舌黯胖而干,皮肤干燥甚则肌肤甲错等阴虚夹实之象,治当视实邪之性质,分别采用祛瘀、除湿兼以养阴的方法。

临床还有很多SS患者既无阴虚表现,亦无明显的阴虚夹实之象,且采用养阴、化瘀、除湿等治法不能缓解症状和控制病情发展。通过总结姜萍教授临床经验,笔者认为这类患者的病理机制虽与水液输布障碍有关,但主要为脏腑气化不利,兹分析如下。

气化不利,水津失布

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺。通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”。而水液“下输膀胱”之后,若欲使其能够“水精四布,五经并行”,必赖以膀胱水腑、三焦水道、主水之肾脏三者气化功能的正常发挥。若三者气化不利,则水津不能正常布散,反聚成水饮痰湿之邪,水饮内停则气化受阻更甚,二者互为因果,内损脏腑功能,外致皮肤孔窍失养,病程缠绵,难以速愈。而气化不利或单独致病,亦可与阴虚并存,并且也是导致湿热、痰湿、瘀血等病理产物出现的因素。现将其病机分述如下。

1.太阳膀胱腑气化不利

临床部分SS患者虽口干明显,但不思饮水,或饮水而不能解渴,舌淡胖质嫩,苔白滑,脉或濡或滑,多伴见小便频而不通畅。这类患者既非阴虚,亦非单纯的水湿内阻,乃膀胱气化不利,水津布散失常。“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱储藏一身之津液,在肾阳的温煦下通过气化作用布散全身。若膀胱气化不行,水津则不能正常敷布,反储留于膀胱而成水饮之邪,皮肤、孔窍不得水液之濡养,则表现为口干缠绵不解。水津失于蒸化,水之浊者亦不能自尿道排出体外,故小便不畅;因水饮内阻,且并非水津内乏,故渴而不思饮水,饮而不能解渴。

此类患者,治当促膀胱气化以行水,方用五苓散等,正如《伤寒论》:“其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。方中泽泻、茯苓、猪苓、白术各有利水之能,与桂枝配伍,可引桂枝入水,助阳化气,使膀胱之水得以“气化能出”,水之浊者走溺道而出体外,水之清者别三焦、走经隧而布五经,如《本草汇言》言本方“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升”。若气化不利,水蓄为重者,可见水入口即吐等新水不能受纳的表现,水不得纳则津生乏源,故日久亦可累及阴津亏损而产生阴虚之象,治法上仍当以化气行水为主,待气化得行而阴津未复者,亦当滋养之。若日久水蓄化热,水热伤及精血,则可致水气不化与阴伤并存,症见渴欲饮水,尿急溲赤,心烦失眠,治当育阴利水,方以猪苓汤为宜。

2.少阳腑气化不利

部分SS患者口干的特点为口咽干且味苦,不思饮水,多饮则小便增多而口渴不减,双目干涩、视物模糊,舌苔白或白腻,脉弦滑或沉弦,伴见情绪低落,食欲减退,胸胁满痛等症,多见于更年期女性。此乃少阳气化不利所致之水津失布。手少阳三焦腑是阴阳水火升降出入的通道,足少阳胆腑主疏泄、畅气机,为一身之枢。胆腑气机郁滞则水运失助,三焦气化不行则水道不通,故少阳气化不利亦可致水津布散失常,而口干渴不解。水道不通,津不上潮,加之气郁化火,故口干而味苦;饮阻水道,膀胱之津液不能上承,自小便而出,故尿多;舌苔白腻、脉弦滑、情绪低落、胸胁满痛等均为气化不利、气郁湿阻之象;目干涩、视物不清则为失于濡润、胆热上扰所致。

对于此类患者,当畅枢机、通水道,方用小柴胡汤等,正如《伤寒论》所云:“与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。方中柴胡配黄芩通行经腑之郁结;半夏配生姜除水道之饮邪,促三焦之气化;人参、甘草、大枣益气固本,充太阴以助少阳,全方可使气机得畅,水道得通,则津液得布矣。若少阳枢机不利、水道不通兼见脾寒津伤,症见口干渴不解、大便稀溏、胸胁满痛者,治当和枢机、化气行水兼以散寒养津,则柴胡桂枝干姜汤为宜。胆腑气郁日久则易气滞血凝,三焦久失和畅则易痰湿内结,痰浊、瘀血等实邪愈遏气机而阻碍津液、荣血敷布,故少阳气化不利亦实邪所生之由,实邪内生更碍气化之行,治当枢少阳,畅三焦,复气化之机,兼以行气、化瘀、除湿而去内阻之实邪,方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

3.少阴肾阳不足,气化不利

部分SS患者口干的特点为口渴思热饮但不能多饮,舌淡而苔白,脉微细或沉紧;伴见小便清长或排尿不畅,恶寒,肢节冷痛,多见于病程较长的老年患者。此乃久病及肾,损及少阴真阳,阳虚失于气化所致之水津失布。下焦是水液储藏、输布的重要场所,而肾为水火之脏,内寓元阴元阳,故肾的气化作用是水液输布的动力。如《素问·逆调论》言:“肾者水脏,主津液”,若肾阳不足,失于蒸腾,则水津不能正常布散,或储留于下焦,或自小便而出,亦可致肌肤、孔窍失于濡养而致口干不解。肾阳不足,阳不化水,故渴思热饮,正如《伤寒论》所言:“虚故引水自救”;并非水津不足,加之阳虚不化,故饮而不多;舌淡苔白、脉微细,恶寒肢冷,小便清长或不畅均为阳虚气化不利,阴寒内盛之象。

对于此类患者,治当温阳化气行水,方用真武汤等。方中附子虽性醇燥烈,然少阴真阳之损,非此莫能回,故为切中病机之选,正如张志远教授[4]所云:“附子属阳性药物,并不伤损津液,相反血通阴上、火复水升,口干反而解除”;配芍药酸敛阴柔,既能利小便而去水饮,又可缓附子辛燥之性;茯苓、白术、生姜者,化水利水,引水液各归其路,则阳复水行,津液得布矣。若水湿久蓄下焦,则可郁而生热,而致阳虚不化与湿热阻滞并存,治当温阳化气兼以清热利湿,方用真武汤合四妙散为宜。

验案举隅

案1患者某,女,56岁,2017年3月21日初诊。主诉口干、双目干涩1年,加重2周。1年来口干逐渐加重,虽渴而不思饮,强行饮水口渴亦不缓解,眼干眼涩,无龋齿,伴小便灼热,尿短而频,心烦失眠,舌胖嫩,苔白滑中后黄腻,脉濡。实验室检查:抗核抗体(ANA)1∶1000,抗SSA抗体(+++),抗SSB抗体(+++);组织学检查:涎腺组织内有1灶淋巴细胞浸润(>50个/灶)。西医诊断:原发性干燥综合征;中医诊断:燥证。证属:膀胱气化不利,水津失布,饮郁化热。

治当化气育阴行水,方用五苓散合猪苓汤化裁:泽泻15g,茯苓15g,猪苓15g,桂枝9g,滑石15g,炒白术10g,阿胶(烊化)9g。14剂,水煎,每日1剂,分2次温服。

二诊(2017年4月7日):14剂后,心烦失眠,小便频急灼热感俱已不显,口干有所缓解,舌淡嫩,苔后部白腻,脉濡。上方去滑石、阿胶,加太子参30g,继服14剂。

三诊(2017年4月22日):口干、眼干明显减轻,舌淡,苔薄白,上方继服14剂,后制水丸,服用6个月,随访病情稳定。

按:患者初诊见口干而不思饮,舌胖嫩,苔白滑腻,尿短而频,据《伤寒论》“小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,知此非津伤,乃膀胱气化不利,水津失布使然。气不化水,水蓄下焦,郁而化热,故见溲赤尿频,水热扰心故见心烦失眠,治以五苓散促膀胱之气化,合猪苓汤兼以清化热饮。二诊溲赤、失眠等症减而口渴仍在,可见水热已清而气化仍未恢复,故仍以五苓散主之,配太子参健脾益气,一则补后天以助膀胱之气化,再则益气以生津,乃求蓄水得去之时,津液可以速回。三诊诸症大减,效不更方,然膀胱气化之功仍非正常,故制水丸,缓服善后。

案2患者某,女,62岁,2016年11月23日初诊。主诉:口干、眼干12年余。患者干燥综合征12年,长期服用羟氯喹、帕夫林及养阴生津类中药汤剂治疗,效果不显。刻下症见:口干眼干,食干物须用水送服,猖獗龋齿,腰膝酸冷,恶风畏寒,胃脘不适,不能饮食凉物,眠差易醒,小便清,量少次频,时有遗尿,大便偏稀,日行2～3次,舌暗淡苔白,脉沉细。西医诊断:干燥综合征;中医诊断:燥证;证属少阴阳虚,气化不利,水津失布;治当温阳化气行水;方用真武汤加味:制附片6g,茯苓15g,生白芍15g,炒白术20g,干姜10g,炙甘草10g,墨旱莲10g,女贞子10g,炒桃仁10g,生姜(切)10g。14剂,水煎,每日1剂,分2次温服。

二诊(2016年12月8日):口干、怕冷有所缓解,原方继服14剂,口干等症状进一步减轻,后一直用本方化裁,间断服用半年,随访病情稳定。

按:初诊见口干、怕冷,遗溲便稀,舌淡脉沉,知此乃肾中真阳不足,蒸腾气化无力,水津失布。久病阳损及阴,累及少阴精髓不足,齿无所养,故猖獗龋齿。以真武汤温阳化气行水;加干姜、甘草取“肾著”之义,助以复阳而治关节腰膝酸冷;加二至丸养阴而不助湿,以复真阴之伤;炒桃仁活血化瘀,以防瘀滞之生。二诊症状缓解,然病程已久,累及少阴阴阳之损,故继服以求全功。

参考文献

[1]程永静,黄慈波.干燥综合征的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志,2010,8(1):10-13

[2]孙晓泽,焦东方,刘爱华.中西医结合治疗干燥综合征思路探讨.中华中医药杂志,2018,33(7):2956-2959

[3]姜泉,张华东,陈祎,等.路志正治疗干燥综合征经验.中医杂志,2016,57(6):463-465

[4]张志远.张志远临证七十年日知录.北京:人民卫生出版社,2016:46-47

来源：中华中医药杂志 作者：王鹏飞姜萍刘英