《易经》六经脏腑 动态把握 六经提纲 总领全篇

试论《易经》三原则在《伤寒杂病论》中的体现

《易经》是中国古代哲学之集大成者,《易经》三原则指:变易;简易;不易。是对《易经》认识事物发生、发展、变化及其规律的高度概括,对于观察、认识事物及其规律有提纲挈领的作用[1]。中医学以古代哲学之阴阳、五行、天地人“三才”[2]等理论为基础,与《易经》所包含的哲学思想关系十分密切。正如张景岳所言:“《易》具医之理,医得《易》之用……医不可以无《易》,《易》不可以无医,设能兼而有之,则《易》之变化出乎天,医之运用由乎我”[3]。《伤寒杂病论》即《伤寒论》与《金匮要略》的合称,既是六经辨证之法门,又是脏腑辨证之先驱,其言简而意赅,虽无明文论及《易》学,无援引《易经》内容,然其前后联系广泛,在字里行间将《易经》三原则展现得淋漓尽致。概述于下。

变易——恒动观

变易即变化,《周易·系辞上》曰:“变化者,进退之象也”[4]217,“道有变动故曰爻”[4]250,易以阴爻(--)、阳爻(—)成卦,说明事物处于不停的运动变化之中。《伤寒杂病论》立足于天人相应、人身整体,全面论述了外感热病、内伤杂病过程中,表里出入、虚实转化、阴阳盛衰、邪正消长等的动态变化。

1.六经脏腑,动态把握

《伤寒论》以六经钤百病,括百病于六经,在六经上求根本,突出了六经辨证的特点[5],言变多而言常少[6]5,其发病、传变、辨证、治疗中,处处体现恒动观[7],又掺杂了失治、误治等众多因素。以传变为例,传变与否,当以脉症为凭,脉静为未传,脉数急为已传。颇欲吐,若躁烦者,为已传;阳明、少阳证候不见者,为不传。又如第159条表证误治,致“下利不止,心下痞硬”[8]154,历经泻心法、下法、理中法而利不止反甚,张仲景以“此利在下焦”而用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,填补下焦。并补充说明若服赤石脂禹余粮汤而下利仍不止者,当用“利小便以实大便”的治法,完整论述了张仲景辨治伤寒误下致利的动态诊疗过程与思路。

《金匮要略》以脏腑论杂病,脏腑各有五行属性,处于动态平衡与消长中,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[9]19,正合《素问·玉机真脏论》:“五脏有病,则各传其所胜”[10]39所言,其用药方面,以入肝之酸以补其本,以入心之焦苦实其母,益以入脾之甘药调中,是以恒动的思维,把握病情变化。故病证在发展、治疗过程中时刻变化,以六经传变和脏腑关系来知其常、达其变。

2.失治误治,病证多变

《伤寒杂病论》所载失治误治内容颇多,《伤寒论》明确记载误治共69条,包括误汗19条、误吐11条、误下44条;《金匮要略》明确记载误治共16条,包括误汗10条、误吐2条、误下6条。如《伤寒论》第149条“伤寒五六日,呕而发热者”[8]147,病在少阳,却误用下法,而有病机大体不变的“柴胡证仍在者”,或误下邪陷,分为水热互结于胸膈的大陷胸汤证与气机痞滞中焦的半夏泻心汤证。又如阳明病三清法,第221条阳明热证误下后,或热留胸膈成栀子豉汤证,或热炽津伤成白虎加人参汤证(222条),或为水热互结兼阴伤的猪苓汤证(223条)。既是动态变化,又有明晰的规律,是有常有变。

《金匮要略》之“百合病”治法,若百合病未经误治,以百合地黄汤润养心肺,凉血清热;误汗则以百合知母汤补虚清热,养阴润燥;误下则以滑石代赭汤养阴清热,利尿降逆;误吐则以百合鸡子汤养阴除烦;经久不解,变成渴者,以百合洗方清热养阴润燥;若渴不差者,以瓜蒌牡蛎散生津止渴,引热下行;若百合病变发热者,则以百合滑石散养阴清热。

3.治随证变,方随法更

张仲景在《伤寒论》中处处示人“活”法,随着病机、主证、兼证以及变证等的变化而改变主方、加减药物、增减剂量及合并运用方剂[11]。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35至第40条,先以小青龙汤治外寒内饮的支饮,若“误施于不足之人”,易生冲气上逆之变证,则改桂苓五味甘草汤以通阳和阴;若冲气已平而支饮复作,则去桂加姜、辛以散寒泄满、蠲饮止咳;若药后咳止,不渴而呕,当加半夏以去水止呕;若水去形肿者,则加杏仁清除余邪,兼宣利肺气;若支饮挟热者,则加大黄苦寒泄热。是治随证变,把握诊疗的恒动观。

《伤寒杂病论》记载或然证、加减法的方证十余个。包括《伤寒论》第40条小青龙汤证、96条小柴胡汤证、316条真武汤证、317条通脉四逆汤证、318条四逆散证、386条理中丸汤法、393条枳实栀子豉汤证7个方证;《金匮要略》的防己黄芪汤证、黄芪建中汤证、厚朴七物汤证、当归生姜羊肉汤证、己椒苈黄丸证、越婢汤证、白术散证、竹叶汤证、竹皮大丸证等11个方证[12],都体现了药随证变的恒动观。论中仍有用药因年龄、体质而变的记载,例如《伤寒论》四逆汤方后:“强人可用大附子一枚,干姜三两”(29条);若脾胃虚弱,“设当行大黄芍药者,宜减之”(280条);《金匮要略》小青龙加石膏汤方后:“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”,升麻鳖甲汤“老小再服”等。

简易——辨证观

简易,即化繁为简。《周易·系辞上》:“是故,易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦”[4]229。把握事物发生、发展、变化的规律与实质、原则与原理,可透过现象看本质,避开繁杂的表象与变化。《伤寒论》各篇以“辨”字冠首,全书贯穿着“辨”的精神,六经病篇与霍乱、劳复等在内的398条,仅13404字,十分简要[6]6,如严器之云:“《伤寒论》十卷,其言精而奥,其法简而详”[5]。

1.六经提纲,总领全篇

《伤寒论翼》曰:“盖伤寒之外皆杂病,病名多端,不可以数计,故立六经而分司之”[13]。六经均有其提纲,如“脉浮,头项强痛而恶寒”是太阳病表证要点;“胃家实”,说明阳明病是以阳明经及胃肠的实证、热证为特征;少阳病则是以口苦、咽干、目眩等少阳胆火内郁,郁而难发,枢机不利为特征;太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等太阴虚寒证候为特征;少阴病则以脉微细,但欲寐,手足逆冷等少阴阳虚为特征;厥阴病以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”[8]357等寒热错杂证候为特征。掌握六经提纲证,可从整体上把握病证发展过程中的层次与阶段,如陈亦人《伤寒论求是》曰:“六经病,实际是六经所属脏腑经络病理反应的证候概括,辨清病在何经,就能明确主治方向,避免药石乱投”[6]6。

2.谨守病机,参考主证

《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属”[10]188。既有病机同而主证异者,也有病机异而主证同者。如《金匮要略》肾气丸所治病证,包括阴损及阳,气化不利之“少腹拘急,小便不利”;肾阳不足,温煦失职之脚气上入,少腹不仁;痰饮病,气不化水,水气凌心之“短气有微饮”;或气不摄水亦不化津之“消渴,小便反多”;或膀胱气化无力,小腹拘急,小便不通之妇人转胞,虽主证不同,然而病机相同,故均可使用肾气丸。

《伤寒论》论“厥”最详:337条曰:“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷是也”[8]370。明确指出其病机为阴阳气不相顺接,而其主证为手足厥冷。又详细论述各类厥证:如热郁致厥的白虎汤证、阳虚阴盛的四逆汤证、血虚寒凝的当归四逆汤证、冷结膀胱关元致厥、因痰食致厥的瓜蒂散证、水停致厥的茯苓甘草汤证、气滞阳郁致厥的四逆散证等。

3.把握规律,察异求同

《伤寒杂病论》言精理奥,法简而详。如表里先后缓急治法,以主者、急者为先,次者、缓者为从。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第10条:“问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也”[9]34。如《伤寒论》164条:“伤寒大下后……表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞”[8];仍有表里同病,表里同治者,如桂枝人参汤证(163条)等。又相似证有诸多鉴别要点,如太阳蓄血证与蓄水证,区别在于小便利与不利,病在血分与气分;太阴与少阴病均有自利,其鉴别在于不渴与渴,其脉是否沉微,是否影响津液的输布。又有阳明燥结证,在可攻与不可攻未决之际,“与承气汤”试探之,若腹中转气者,是燥屎已成,乃可攻下。张仲景在《金匮要略》中提出:“病痰饮者,当在温药和之”,表明痰饮以温化为总治则,又因病位、病机不同,治法有别。如短气有微饮者,有因中阳不运,水停为饮而致者,其本在脾,有心下逆满起则头眩等症状,予以苓桂术甘汤,健脾利水;因下焦虚寒,不能化水,水饮凌心者,有畏寒,小腹拘急等症,予以肾气丸,温阳蠲饮,均是在整体中找规律,是求其同;在规律中鉴别应用,是察其异。

不易——整体观

不易,指相对不变,而非绝对不变。这里的不易,是指事物的万千变化是亘古不变的。正因病证变化万千,仲师明训大法:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”;《伤寒论》在治法上确立了两个前提:一是“阴阳自和”,二是“扶阳气,护胃气,存津液”,也是学习《伤寒论》必须遵守的几个法则[5]31,以不变应万变。

1.观其脉证,知犯何逆,随证治之

病证的表现,随感邪轻重、体质、误治的方法及使用的药物等内外多种因素而变化,如16条曰:“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病……观其脉证,知犯何逆,随证治之”[8]93,虽言变证治法,然以此思路拓展应用于所有病证,则以四诊所采集的信息为凭,仔细思索,辨证论治的大法始终不变,掌握此法则,才能运筹帷幄,游刃有余。

张仲景论述十分严谨,如方证中有主之、宜、可与等区别,其中《伤寒论》“主之”条文135条,“宜”条文66条;《金匮要略》“主之”条文169多少条,“宜”条文21条。张仲景以“主之”立论者,多示人以规矩,然其中亦有灵活,如《伤寒论》第40条:“伤寒表不解……小青龙汤主之”,既有或然症,也有加减法,故可理解为“加减小青龙汤主之”,则是示人以灵活;张仲景也用“宜”“可与”立论,主要示人以灵活,如宜桂枝麻黄各半汤(23条)、可与桂枝汤(15条)、桂枝汤加厚朴杏子佳(18条)等,若细细品味,是证之表里、虚实、寒热自然有定论,则灵活中也有规矩。

2.阴阳自和,治病求本

《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”[10]6。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”[9]289。又曰“有阳无阴,故称厥阳”,是以“厥阳”为例,举例说明阴阳失衡是杂病的总病机,间接说明阴平阳秘,阴阳平衡是保身却病之根本。又如《伤寒论》58条曰:“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈”[8]167。其意义在于说明:治病求本,本于阴阳,阴阳自和则病愈,正如《文子译注·上仁》所言:“天地之气,莫大于和。和者,阴阳调”[14];阴阳不和则病不自愈,依靠针灸或汤药等,使其阴阳和则愈,《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”[10]13,因此,在治疗时,要从纠正阴阳失衡入手,方可得其要领。

3.扶阳气,护胃气,存津液

伤寒,广义之词,实则包含六淫所伤。(1)扶阳气:若确属寒邪为患,必定伤阳遏阳,阳气损伤为主;又时医误治者多,误下、误汗、误吐,均会损伤阳气,因其直观,故扶阳气治法为大多数学者所接受。(2)护胃气:脾胃为后天之本,有胃气则生,无胃气则亡,不论寒邪伤阳,或以寒凉之药攻其热,亦要顾护胃气,论中方药配伍及煎服法论述详尽。(3)存津液:然寒邪束表,阳气郁遏,化热内传,或热邪直入其里,耗伤津液;或寒邪伤阳,阴无维系而亡失;或误治耗伤阴液,则须存津液。如陈修园《医学三字经》曰:“存津液是全书宗旨”[15],《冉注伤寒论》曰:“一部《伤寒论》,始终均是救津液”[16],均是读于无字之处。“扶阳气,护胃气,存津液”的精神,要作为一个整体来看,也强调人是有机整体,不可脱离人这个整体来孤立地看待疾病。因此,提出了“扶阳气,护胃气,存津液”的法则。若悖离此法则,则顾此失彼,很可能在治疗中损伤正气,若正气先伤,则抗邪无力,而导致了邪气发展,则使治疗处于被动[5]31。

小结

《伤寒论杂病论》创立六经辨证、脏腑辨证方法,其字里行间,不论是六经传变、脏腑相关、辨证论治,还是方药加减运用、相似证候的鉴别,各种病态关联、邪正盛衰的动态变化,以明疾病之所在,证候之进退,预后之吉凶,从而厘定正确的治法,处处体现了中国古代哲学思想,将《易经》三原则——变易、简易、不易体现得淋漓尽致。谨呈管见,求教于前辈。

来源：中华中医药杂志 作者：邓丹芳王小琴王岚金善善朱国双孙龙林腊梅