甲亢“瘿病”中医膏方治疗

张发荣用膏方治疗甲状腺功能亢进症的临床经验

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”,属于中医“瘿病”范畴,是因甲状腺处于高功能状态,甲状腺激素合成或释放增多造成。是以高代谢症候群,自主神经失常、甲状腺肿大为主要表现的综合征。甲亢现已成为除了糖尿病以外的第二大内分泌疾病,2010年中华医学会内分泌学分会对我国10个主要城市的甲状腺流行病学调查结果显示,甲亢患病率为3.7%,截至2013年我国有超过1500万甲亢患者[1]。欧洲甲亢患病率为0.75%[2],美国甲亢患病率约为1.3%(0.5%临床甲亢,0.7%亚临床甲亢)[3]。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢,其中以Graves病最为常见,占甲亢的50%～80%[4]。甲亢属于慢性消耗性疾病,病程长,可引起多种并发症,如甲亢性心脏病、甲亢危象,其中未经治疗的甲亢危象病死率高达80%～100%[5],而且影响患病妇女的正常妊娠[6],给患者、家庭、社会均造成了巨大的影响,现有的抗甲状腺药物、放射性治疗、手术治疗,不良反应多,且治疗后易复发或转变为甲状腺功能减退症。张发荣教授是首届全国名中医,潜心研究内分泌疾病50多年,创制“甲亢膏方”治疗甲亢,取得了良好的疗效,总结了宝贵的经验,现介绍如下。

膏方,又称膏滋,是中药传统剂型的一种。为由中药汤剂反复煎煮,去渣浓缩,制成的半流体制剂,凡汤丸有效者皆可熬制成膏。《黄帝内经》中即有膏剂的记载,《五十二病方》中记载膏方30余首,称为“膏之”。汉唐时期“膏”与“煎”同意,宋元时期统一为“膏”,膏方逐渐发展,明清时期膏方趋于成熟,且制作规范,数量繁多,用途广泛。膏方浓度高,单次服用量小,便于保存、易于携带而便于长期服用,并且药性滋润、平和、持久、稳定,适宜慢性疾病的治疗。膏方具有“治病”与“补虚”的双重功效,兼顾面广,组成药物相对较多,一般为20～50味,或者高达百余味,组方时要灵活选择药物,注意用药安全,达到寒温适宜、清补兼顾、气血双调的效果。膏方一般是由多个方剂组成的大复方,像方剂药物组成中的君臣佐使一样,由主方、臣方、佐使方组成,再加上几位消导药物与胶类或糖类赋形剂。

甲亢的病因病机

我国古代医家认为本病与情志内伤、饮食及水土失宜等因素有关。《诸病源候论·瘿候》首次提出瘿病病名,“瘿瘤等病诸候”,并指出情志内伤与水土因素为瘿病的主要病因,《圣济总录·瘿瘤门》认为“七情”令气“结而不散”是本病成因。总属本虚标实,以先天亏虚为本,肝郁化火为标。张老认为,甲亢发病有体质因素,先天不足、素体阴虚是甲亢的基本病因病机,与现代医学研究认为的甲亢具有遗传倾向,是器官特异性自身免疫疾病相符[7],加上后天情志不舒,长期抑郁,导致肝气郁结,痰气凝结,郁久化火,耗散气阴,呈现出“邪热耗伤气津”的高代谢特点。因此,张老认为甲亢的治疗应针对病机,“益气养阴、疏肝泻火、软坚散结”。

甲亢的辨证论治

1.“辨病”与“辨证”相结合张老认为,甲亢的辨治应把“辨病”与“辨证”相结合。在辨病的基础上制定一个适宜长期服用的基础膏方,再根据患者的临床特点,在辨证的基础上加减药物。以烦躁易怒、口苦口干、畏热自汗、手抖、舌质红苔黄、脉弦数为特征的,加重龙胆草、黄芩用量;以心悸不宁、口咽干燥、消瘦、舌质红少苔或无苔、脉细数为特征的,加麦冬、沙参、五味子;以心悸少寐、腰膝酸软、女子月经不调、男子性欲下降、性功能减退为特征的,加酸枣仁、菟丝子、桑寄生;女子月经不调加益母草、何首乌;男子性欲下降、性功能减退加仙茅、淫羊藿、葫芦巴。

张老在甲亢的诊断中重视脉诊,认为脉象能反应人体的气血盛衰,脉象的缓急变化可反应病情轻重及变化。如治疗后患者脉象和缓,临床症状消失则是病情好转的标志。

2.古今“瘿病”辨证论治的差异古代所称“瘿病”范围极广,包含多种疾病,张老认为现在治疗甲状腺疾病时应辨清疾病,不能一味遵从古法。如单纯性甲状腺肿也属于“瘿病”范畴,分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿,往往是由一个地区存在特殊的环境特点,如在海拔高的山区,饮食、土壤中缺乏碘元素,甲状腺激素合成障碍,甲状腺代偿性肿大造成的。《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多,“山居多瘿颈,处险而瘿也”。病理特点表现为甲状腺激素合成不足,碘为甲状腺激素合成的原料,因此,古代医家常用富含碘的药物及甲状腺脏器进行治疗,并总结了一些方剂,如《疡医大全》的四海舒郁丸和《外科正宗》的海藻玉壶汤等。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《备急千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂,其中常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药。《儒门事亲·瘿》谓:“海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之于水瓮中,常食亦可消矣”。这与甲亢甲状腺激素合成或释放增多的病理情况截然不同,因此,治疗方法各异,如果仍用古代含碘量高的药物治疗甲亢,必然会适得其反,加重病情。因此,张老认为临床遇到甲状腺肿大的患者要仔细辨病,如是甲亢则不能使用传统含碘方剂。

膏方组方配伍

张老膏方是“一人一方”,根据患者体质、病情、证型进行加减,“甲亢膏方”由龙胆泻肝汤加香附、郁金为主方;消瘰丸,以及党参、黄芪、黄精、地榆药对为臣方;夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲为佐使药物;陈皮为消导药物;阿胶为赋形药物组成。

1.主方:龙胆泻肝汤加郁金、香附龙胆泻肝汤,方名出自《兰室秘藏》,现用方出自《校注妇人良方》,龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、甘草为其核心药物[8]。龙胆草苦寒,归肝胆经,善清肝胆湿热、下焦湿热,为君;黄芩苦寒,归肺、胆、脾、大肠、小肠经,善清中上焦湿热;栀子苦寒,归心、肺、三焦经,清泻三焦湿热,为臣;三药合用则上中下三焦湿热可清。其中黄芩除清热燥湿外,可清痰热,《本草正》言:“消痰利气”,针对痰气瘀血凝结所致的甲状腺肿大及眼突,有良好的疗效。栀子可泻火除烦,《医学启源》载:“疗心经客热,除烦躁”,可缓解甲亢患者情绪烦躁的症状,同时栀子入心经,心为肝之子,“实则泻其子”,泻心火的同时清泻肝胆实火。甘草为佐使药物,具有益气补中、缓急止痛、润肺止咳、泻火解毒、调和诸药之功,在本方中具有多重功效:(1)泻火解毒,《本草纲目》曰:“解小儿胎毒、惊痼,降火止痛”;(2)制约其他药物的寒凉之性,防止苦寒太过而伤及脾胃,《珍珠囊》曰其“养胃”;(3)调和诸药,使诸药调和,发挥最大的功效。柴胡是肝胆经的引经药物,具有疏肝利胆、疏气解郁、散火之功效,是疏肝解郁的要药,其他疏肝药物的向导,性疏散,可制约其他苦寒药物以免肝气肃降太过,助黄芩消痰之功,《名医别录》言其“除诸痰热结实”,又助栀子除烦镇静之力,《日华子本草》说其可“除烦止惊”。

郁金辛苦凉,行气解郁,凉血破瘀。香附辛微苦甘平,为血中气药,行气解郁,调经止痛。龙胆泻肝汤加上郁金、香附,加强了疏肝行气的功效,对安抚甲亢患者的激动情绪大有助益,同时活血破瘀调经,改善甲亢瘀血阻滞的证候,对甲亢月经不调的妇女有专效。

2.臣方:消瘰丸消瘰丸由玄参、牡蛎、贝母组成,清润化痰,软坚散结,常用于治疗瘰疬、痰核,主要用来解决甲亢患者甲状腺肿大与眼突症状。牡蛎咸寒可软坚散结,滋阴潜阳,《汤液本草》言:“牡蛎,入足少阴,咸为软坚之剂,以柴胡引之,故能去胁下之硬”,柴胡作为引经药物可以引牡蛎药效作用于肝经,甲状腺及眼睛均位于肝经循行之处,牡蛎与柴胡配伍可加强其软坚散结的功效。玄参咸寒,滋阴凉血,泻火解毒,与牡蛎一同发挥滋阴清虚热之功,“壮水之主,以制阳光”,治疗心肝肾的阴虚,并其咸能软坚之性也可助牡蛎消壅结,并可直通血分活血化瘀。

龙胆泻肝汤加香附、郁金配合消瘰丸可改善甲状腺相关性眼病,即瘿气,鹘眼凝睛,因最早见于Graves病,又称为Graves眼病。研究发现,甲状腺功能异常的患者中80%在患病18个月内出现眼部症状,女性发病率远高于男性[9,10]。目为肝之窍,张老认为,甲状腺相关性眼病与肝密切相关,初期由肝郁化火上扰目窍所致,后期病程日久,脾失健运,心肝肾阴虚,阴阳两虚,水湿、瘀血、痰气结于目系,眼部肌肉瘀血肿胀,与心脾肾相关,治疗应清肝泻火、活血化痰,用龙胆泻肝汤加郁金、香附为主方,配合其他活血化瘀散结药物,可消除甲亢的突眼症状。龙胆草、黄芩、栀子均具有治疗目疾的功效,《医学启源》说此方“以柴胡为主,草龙胆为使,治眼疾中必用之药也”。《本草新编》言:“黄芩消赤眼”。《名医别录》言栀子“疗目热亦痛”。《神农本草经》记载玄参可明目,玄参具有滋水清肝之功,通过清泻肝火与涵养肝木,达到治疗目疾的功效。牡蛎同时具有滋水明目之功,并可消散眼部肌肉之痰气瘀血凝结。

3.臣药:党参、黄芪、黄精、地榆药对党参、黄芪、黄精功专“益气养阴”,针对甲亢素体阴虚与疾病后期气阴两虚的特点,并且可与地榆一起拮抗抗甲状腺药物的不良反应。

黄精甘平,补气养阴,健脾,润肺,益肾,《本草纲目》曰其“补诸虚,止寒热,填精髓”,对甲亢高代谢症候群均有效益。党参质润气和,可健脾益肺,益气养血生津,《本草正义》说其“健脾运而不燥,滋胃阴而不湿”,可缓解甲亢患者肝木乘脾所致的食欲亢进或不欲饮食、大便稀溏次数多的症状。黄芪甘温,有益气补中、敛汗固脱的功效,可缓解甲亢患者多汗症状,助党参健运脾胃。药理研究表明,党参、黄芪均有保护心脏的作用[[11,12,13,14,15]-15],可缓解甲亢患者心悸心慌的症状。甲亢为一种免疫疾病,多认为疾病发生与CD4+T淋巴细胞新亚群功能及其分泌的细胞因子的免疫调节有关[[16]],黄芪、党参、黄精均有增强免疫力的功效[[17,18]-18],可改善甲亢患者的免疫功能,报道显示,黄芪可以有效抑制T细胞的增殖与活化,调节T细胞功能[[19,20]-20],并可拮抗甲亢患者服用抗甲状腺药物的不良反应,抗甲状腺一线用药甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶应用广泛,但不良反应明显,最常见的为血液系统损害及肝损害,另外还包括皮肤损害、骨骼肌肉损害、内分泌异常等[[21,22]-22],黄芪与地榆可改善甲巯咪唑引起的白细胞减少症[[23,24]-24],黄芪还可保护肝脏,避免肝损害[25]。党参、黄精可促进造血功能,具有升血细胞的作用[26,27]。

4.佐药对:夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲药对夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲苦寒,均可入肝胆经,可清泄肝火、散结消肿、凉血明目、利尿除湿,配合消瘰丸增强软坚散结功效,治疗瘿瘤瘰疬;配合龙胆泻肝汤可增强清肝泻火明目的效果,针对甲亢患者甲状腺肿大及眼突效果显著。

5.消导药及赋形剂膏方性滋润,常服容易碍阻脾胃,通常需要加些消导药物健运脾胃,陈皮理气健脾、调中、辛散肝郁,《本草汇言》言其“味辛善散,故能开气”。

膏方中通常会添加糖类、蜂蜜或胶类制剂来赋形,根据具体疾病及患者情况选择合适的赋形剂,阿胶补血滋阴润燥,适宜于甲亢患者服用,对于甲亢妇女月经不调也很有助益。

典型案例

患者某,女性,23岁,学生,2016年3月23日初诊。自述诊断为甲亢2年,平素服用甲巯咪唑片半粒,查体:甲状腺3度肿大,触诊有震颤,闻及血管杂音。当日查促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH):0.007,三碘甲状腺原氨酸(threeiodinethyroid,T3):29.56,四碘甲状腺原氨酸(fouriodinethyoid,T4):8.9,患者眼突,食欲亢进,怕热,心悸,汗多,手指颤抖。舌红苔薄黄,脉弦数。西医诊断:甲状腺功能亢进症;中医诊断:瘿病;辨证为肝火亢盛证。治拟清肝泻火,软坚散结,益气养阴。给予“甲亢方”组方:黄芩15g,栀子15g,龙胆草15g,玄参15g,牡蛎20g,柴胡15g,郁金15g,香附15g,夏枯草15g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g,黄芪20g,党参20g,黄精15g,地榆20g,甘草15g,陈皮15g。7剂,水煎服,日1剂。

二诊(2016年4月1日):诉无特殊,用“甲亢方”原方加阿胶10g,20剂。制膏90袋,3次/d,1袋/次。

三诊(2016年5月4日):诉食欲亢进、心悸汗多症状好转,近来眠差,查体:甲状腺2度肿大,触诊有震颤,闻及血管杂音。当日查TSH:0.15,T3:25.65,T4:7.26,原方加酸枣仁30g,夜交藤29g,20剂。制膏90袋,3次/d,1袋/次。

患者坚持服药至今,2017年9月5日查甲功三项指标正常。查体:甲状腺1度肿大。

按:患者为青年女性,学业负担重,思想压力大,肝气不舒,肝郁化火,舌红苔薄黄,脉弦数均为肝火亢盛之象。一诊时采用“甲亢方”清肝泻火,软坚散结,益气养阴,患者服药7日后无特殊,故二诊予原方加阿胶10g制成膏方,服药1个月后复诊,患者原有食欲亢进、心悸汗多症状减轻,甲状腺肿大程度,TSH、T3、T4均有改善,但因近来压力大出现不寐多梦的症状,故加酸枣仁、夜交藤宁心安神,患者坚持服药,2017年9月5日查甲功三项指标正常,甲状腺肿大程度减轻为1度。

膏方是中药传统剂型,应用范围广,便于长期服用,适宜治疗慢性疾病。甲亢为临床常见内分泌疾病,病程长,药物及手术治疗不良反应多,给患者造成了巨大的身体、精神、经济压力,中医药在甲亢治疗中发挥着重要的作用,但传统汤剂煎服耗时耗力,不方便患者长期服用,膏方作为一种更适合的剂型填补了这一不足,张老总结了几十年的临床经验,创制了“甲亢膏方”,临床效果明显,现总结张老经验,供中医学者学习,使“甲亢膏方”造福更多患者。

来源：中华中医药杂志 作者：潘怡王振兴郭静张发荣王飞