伤寒与温病之争主因误读传统

寒温之争主因误读传统

伤寒与温病之争简称寒温之争,五六百年来波浪涌动,却莫衷一是。欲求其详,不断学习却难以理出头绪。近几年来通过学习胡希恕先生对仲景书的研究,尤其读其提出“仲景书本与《内经》无关”[1],得到启迪,始悟其根源,再进一步学习有关资料,似有所清晰,今把学习心得与大家共享。

伤寒温病之争的源流

近代仍有不少人关注伤寒温病之争,较为集中的观点是:伤寒为外感热病的总称,理论渊源来自《素问·热论篇》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒也,则为热病”。《难经·五十八难》云:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,进而提出了“广义伤寒”和“狭义伤寒”的概念。又认为仲景“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”,《伤寒论》论治伤寒,由是,伤寒为外感热病之总称。这为后世伤寒学派和温病学派的寒温之争埋下了伏笔。

温习一下有关资料可知,自王叔和把仲景书改名为《伤寒论》后,医界历来认为伤寒为外感热病之总称,《伤寒论》论治外感热病,创立了六经辨治体系,自此以后直至宋代,中医治疗热病皆遵仲景之法。至金代刘完素依《黄帝内经》(以下简称《内经》)热病之说,提出“热病只能作热治,不能作寒医”之论,提出“六气火化”之说,认为伤寒六经传变皆是热证,自制双解、凉隔、防风通圣、天水诸方以应临床需要,即认为伤寒、温病皆是热病。但明代王履(1332年至1391年)提出温病不得混称伤寒,试图把温病与伤寒划清界限,于《医经溯洄集·伤寒温病热病说》指出:“夫惟世以温病、热病混称伤寒,故每执寒字以求浮紧之脉,以用温热之药。若此者,因名乱实,而戕人之生,名其可不正乎”?此后又经过不断的争鸣,一些人认为,不能以伤寒统称温热,明代张凤逵撰《伤暑全书》、吴又可撰《温疫论》、清代叶桂发表《温热论》、吴瑭著《温病条辨》,皆根据《内经》的理论论述温病,提出:《伤寒论》专为伤寒而设,此仅为六气中之一气,其余五气概未论及,故以伤寒之法疗六气之疴是指鹿为马,殆试而辄困,因倡三焦和卫气营血辨证,形成温病学派。但陆九芝于《世补斋医书·伤寒论阳明病释》提出:“温热病即伤寒之阳明病”,“证在《伤寒论》中,方亦不出《伤寒论》外”,大呼“废《伤寒论》则六经失传,废六经则百病失传”,由此形成伤寒与温病的严重对立局面,亦即形成了伤寒和温病两派学术之争[2]。

伤寒与温病之争的中心内容

伤寒与温病学派争论的焦点为,伤寒是否包括温病与伤寒;《伤寒论》方是否可以治疗温病这两个方面。

伤寒学派虽然承认温病的存在,但他们认为温病应包括在伤寒的范围内,最直接的证据即《难经》所云:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。温病也完全可以用仲景伤寒方来治疗,如《伤寒论》中的白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等,都可以治疗温病。《黄帝内经素问》王冰注云:“至夏至前变为温病,夏至后变为热病,然其发者,皆为伤寒致之”。张介宾《类经·疾病类》谓:“伤寒者,中阴寒杀厉之气也,寒甚于冬,中而即病者。至春则名曰温病,至夏则曰暑病。然有四时不正之气,随感随发着,亦曰伤寒”。温病学说形成之后,伤寒学派更是以此为依据,抨击叶天士、吴瑭之“卫气营血、三焦”等理论为标新立异。持此论反对温病学派最具代表性者,首推清代陆九芝,于《世补斋医书》提出:“风寒湿温热皆在论中,论中之方可治伤寒,亦治温热”。由此可见伤寒学派力主温病在伤寒之中,《伤寒论》中的方也可以治疗温病。

温病学派则与之完全相反,其理论宗于《内经》,认为与伤寒派不同的理由为:(1)在病因上,伤寒为寒邪,温病为热邪;(2)在传入途径上,伤寒由肌表入,为横传,故伤寒分六经;温病由口鼻入,为竖传,故温病分三焦;(3)在治疗上,伤寒用辛温,温病用辛凉。其实在温病学说未形成之前,金代刘完素即于《素问病机气宜保命集·热论第十四》提出寒温有别:“病有暴热者,病在心肺:有积热者,病在肝肾”,这亦为后世温病学说三焦辨证的起源。明代以后认为《伤寒论》不能治温病的学者更多,如李士才于《伤寒括要·总论》云:“仲景方为冬月即正伤寒设也,后世混将伤寒冬月之方,通治春温夏月之病,遗祸至今,未能有改”。吴又可在《温疫论·序》中指出,以伤寒疗温疫,“虽不即受其害,然迁延而死者,比比皆是”。温病学派形成后,力挺不能以《伤寒论》治疗温病者日众,如叶天士《温热论》谓:“温热时邪当分三焦,投药与苦辛寒为主,若拘六经分证,仍是伤寒治法,致误多矣”。吴瑭《温病条辨》曰:“若真能识得温病,断不以辛温治伤寒之法治温病”。其含蓄者虽承认伤寒有五,温病可以包含在伤寒之中,但不否认《伤寒论》详寒而略温,治温之法尚未完备,实际上不同意完全用《伤寒论》来治疗温病。如程钟龄《医学心悟》曰:“仲景论伤寒而温病温疫之旨未畅”。发展至近代,温病派者,凡遇传染病皆认为是温病,谓“张仲景没有解决温病问题,吴又可解决了温病问题”。

近代又有折衷派,即寒温统一论者,认为温病是在《伤寒论》的基础上产生的,如陆九芝更明确提出“阳明为温病之薮”。又如王少峰于《伤寒论从新》曰:“《伤寒论》为外感之专书也,善治伤寒者,必善治温病。后人将伤寒与温病并立,是不知仲景论六经病证实阴阳八纲之进退转归,伤寒本寒而标热,温病本热而标寒”,故以毕生精力,引申经义,疏证汇通,撰成《伤寒论从新》,欲折衷伤寒诸派,以温热补充伤寒,并以伤寒六经理论指导温病于临床。

不过折衷派认为,伤寒与温病学说,其理论基础皆源于《内经》,它们对热病的认识只是方法上的不同,在理论上并无实质的差异。“伤寒学派”根据《内经》的三阴三阳理论,结合临床经验,而发展成为六经辨治体系,迄今依然有效地指导着临床。温病学派则据《内经》三焦、卫气营血学说,在总结伤寒学派经验教训的基础上,提出了温病三焦、卫气营血辨治体系,使中医在热病的防治方面,在伤寒基础上有所发展。因此,如何正确对待伤寒与温病学说,冀望从理论上将其统一起来,扬长避短,尽早结束两者的门派之争。

当前寒温之争形势不容乐观,寒温之争仍在继续,寒温统一,似需等待较长一段时间。

解析寒温之争的根源

五六百年的寒温之争仍在继续,还是谁非毫无结果。不论是伤寒派还是温病派,其学术思想矛盾百出,临床捉襟见肘,后学难以为师。寒温统一论者,冀望从理论上将其统一起来,却遥遥无期,症结在哪里?

近来学习胡希恕先生学术思想,渐有所悟,尤其读其提出的“仲景书本与《内经》无关”“经方辨证据症状反应”[1]得到启示,中医有两大医学体系[3],始悟寒温之争的主要原因是误读传统,即误认为伤寒与温病学说“其理论基础皆源于《内经》”,因而认为“伤寒为外感热病的总称”,其具体表现是对《伤寒论》的认识存在误读。误读传统是多方面的,今择其要揭示如下。

误读传统之一:张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》

这是误读传统的核心内容之一,后世注家认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》,主要依据是《伤寒论序》,亦称《张仲景自序》,又称《张仲景原序》。序中有“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”之句。

首先考证一下,序的内容首先见于成无己的《注解伤寒论》或《仲景全书》,序名原为《伤寒卒病论集》,但后来出版的《伤寒论》,却改成了《伤寒论序》,又称《张仲景自序》,又称《张仲景原序》,而台湾故宫藏本《伤寒论》无序。

再看此序刊出后即倍受质疑,多认为是晋人作伪。1948年杨绍伊刊出《伊尹汤液经》一书,书中《考次汤液经序》专篇考证了《伤寒论序》,指出:“知者以此篇序文,读其前半,韵虽不高而清,调虽不古而雅,非骈非散,的是建安。天布五行,与省疾问病二段,则笔调句律,节款声响,均属晋音,试以《伤寒例》中词句,滴血验之,即知其是一家骨肉”[4],明确了序不是张仲景所写。叶橘泉、钱超尘、李茂如等高度评价这一考证,并据《康平本伤寒论》排版格式,考证“天布五行……”两段为叔和加入[5]。

明确了张仲景自序之伪,则判定张仲景不是根据《内经》撰写了《伤寒论》。那么《伤寒论》是怎样写成的呢?胡希恕率先提出:“仲景书本与《内经》无关……晋皇甫谧于《甲乙经·序》中,谓仲景《论广汤液》为十数卷,用之多验。可见仲景著作大都取材于《汤液经法》!”《汉书·艺文志》记载有:《汤液经法》三十二卷,为经方著作,《伤寒论》亦属经方著作,其成书是由张仲景论广而成,其内容、理论不是来自《内经》,而是来自经方的理论体系。

误读传统之二:仲景书的伤寒即《内经》的伤寒

要说中医的伤寒与西医的伤寒根本不同,大家没有异议,但说到《内经》的伤寒与《伤寒论》的伤寒不同,好多人并不能理解。这是误读传统造成的影响。具体来说,仲景书的伤寒概念本不同于《内经》的伤寒概念,因王叔和、成无己以“经”释“论”注解仲景书后,一个严重的错误,是把仲景书的伤寒与《内经》的伤寒等同起来,具体表现在注解《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒、体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。成无己注解谓:“经曰:凡伤于寒,则为热病”。即认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒。仔细读仲景书和《内经》可知,《伤寒论》的伤寒是以症状名证,根本不同于《素问·热论篇》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”的伤寒,亦不同于《难经·五十八难》中:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”的伤寒。《内经》的伤寒是以病因名病,仲景书的伤寒是以症状名证,概念根本不同。

再应强调,伤寒两字在《内经》和《伤寒论》皆多次出现,如仔细读两书,再结合临床,就不难发现,两者的概念根本不同。经方的伤寒概念,是症状反映证名,是《伤寒论》第3条所述在表的阳证。它是人体感受外邪(风寒暑湿燥火等)与人体正气相争出现的症状反应,不是仅指感受寒邪。

《内经》的伤寒本身又有广义和狭义不同。广义的伤寒概念,根据《素问·热论篇》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”。狭义的伤寒概念为《难经》记载:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。无论是广义和狭义伤寒的概念都不同于仲景书。因此以《内经》伤寒附会仲景书伤寒造成思维混乱,把仲景书名改为《伤寒论》则更错误地意味伤寒是外感热病之总称。自此形成了严重的误读传统,是寒温之争、理不清学术渊源的重要原因之一。

误读传统之三:把仲景书改名为《伤寒论》

张仲景在世时没有《伤寒论》书名,《汉书·艺文志》有“《汤液经法》三十二卷”记载,而无《伤寒论》书名,后汉书亦无《伤寒论》记载,是说汉代尚未见《伤寒论》书名。一些考证资料更证实,张仲景在世时未曾用《伤寒论》书名,如皇甫谧出生时张仲景尚在世,可以说是对张仲景最知情者,其在《甲乙经序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草经》以为《汤液》,汉张仲景论广汤液为十数卷,用之多验”。称其书为“论广汤液”,中国古代无现代专以标明书名的符号,只能从字词涵义来分析判定,《论广汤液》即其书名。

书名起了很大误导作用,很显然王叔和整理仲景书后,即以《素问》的伤寒为书名,误导后世认可是治外感热病之书。后世注家多以“经”释“论”,遂认可《伤寒论》是外感热病之书,甚至祭起“伤寒学”大旗,与温病派论争,而远离了经方理论。陈亦人感叹:“视《伤寒论》为外感病专著由来已久,何以会长期沿误而得不到纠正呢?囿于书名”[6]。一语中的,仲景书如沿用《论广汤液》,或许后世不至望文生义,而误认为全书主治外感病。

误读传统之四:张仲景因伤寒病流行仓促而就写成《伤寒论》

2008年9月20日一篇祭医圣张仲景先师文这样写到:“建宁以来,灾祸频生,疫疠流行……先师痌瘝在抱,遂挂冠隐退,甘做布衣……终成一代苍生大医……先师悯时医之识浅,愤巫祝之嚣张,乃上索灵素绪余、下采伊扁汤液,切合疫情临证体悟,勒成《伤寒杂病论》”。大意是张仲景原为官太守,因温疫(伤寒)流行而弃官从医,为了治疗伤寒病而匆匆忙忙撰写了《伤寒论》。这一显而易见的错误认识延续了千余年,而产生的根源仍是《伤寒论序》。造成误读传统最严重的莫过于伪序。前已考证序之伪,序还有更重要作伪证据。

序中有:“余宗族素多,向馀二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。前已明确,仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念根本不同,仲景书全书用“伤寒”冠首者有97条之多,其概念定义是《伤寒论》第3条的表阳证,绝不致人死。而序却称死于伤寒十居其七?显然写序者和写书者不是一人!序之伪又昭然若揭,亦说明仲景书不是因东汉时流行病伤寒、温疫而撰成。

《伤寒论》的成书,不可能起于一人之手,一人发奋完成。仲景书记载260多个有效方证,大多取材于汉以前积累的大量方证,《汤液经法》是其代表著作,除麻黄汤、葛根汤治伤寒外,其余200多方证不是治伤寒病而是治内伤杂病。这么多方证不可能是一个人一生经验所为,而是几代、几十代无数经方家的经验所得。它是中医用方药、方证治病的经验总结,具体来说,是起源于神农时代用单方治病,渐渐发展为用复方治病,最初理论是八纲(阴阳寒热虚实表里),长期以方证理论治病的经验总结,时至东汉发展为六经辨证理论,张仲景是经方一代杰出传人。

误读传统之五:释《伤寒论》为病因辨证

王叔和、成无己以《内经》释仲景书,认为太阳病,即是太阳经或太阳膀胱上发的病;太阳中风,即太阳经感受风邪;太阳伤寒,即太阳经上感受寒邪……这是以《内经》病因辨证、审因论治注释仲景书,造成误读传统,亦是寒温之争的根源之一。

仲景书(《伤寒论》和《金匮要略》)全部内容体现了辨证主要依据症状反应,与《内经》辨证以病因为主明显不同。

1.从六经证看《伤寒论》的六经是以症状反应命名的证:如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,是与少阴病相对在表的阳证,不是太阳膀胱经上发生的病;少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在表的阴证,是与太阳病相对在表的阴证,不是心肾病;少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证,不是少阳胆病;厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳病相对在表半里的阴证,不是厥阴肝病。阳明病,是指人患病后,症状反应为“胃家实”一类在里的阳实热证,与太阴相对为在里的阳证,不是发生于胃或阳明经的病;太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”一类在里的阴证,与阳明病相对在里的阴证,不是太阴脾的病。

2.从病证名看上述六经证如此,书中所举之病证,皆是以症状反应所定,如中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”……各个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名定义,即不同于《内经》的审因辨证、病因病名。这里有必要简略说明一下,仲景书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释仲景书,认为中风是中于风;伤寒是伤于寒;温病是感受温邪……其辨证用病因辨证,造成了误读传统,致千余年来读不懂《伤寒论》,亦衍生了无休止的寒温之争。

这里特别提示:经方辨证主要依据症状反应,医经辨证主用病因,体现了两大医学理论的不同,亦体现了治疗理念的不同。如经方依据症状反应辨证,太阳病伤寒或是中风,辨证为表阳证,治疗用发汗解表,解表用辛温,治疗发热用麻黄汤或桂枝汤,皆是因温中生津扶正驱邪外出,而使热退身凉和。而后世误读传统以医经的病因辨证,认为伤寒是伤于寒,治疗是散寒邪;中风是中于风,治疗是散风邪。这种辨证用病因,治疗审因论治,不但歪曲了经方的中风和伤寒治疗,更不能理解经方太阳病的治疗。如对太阳病是有发热这一特点就不理解,认为“发热怎能用辛温”“桂枝不能用于发热的病例”“表阳证当用辛凉解表”等,显然不能理解仲景医学。陈亦人一辈子研究《伤寒论》,晚年于“略论六经钤百病”论述到六经实质时,感悟到“六经即八纲”较为合理,但困惑于太阳病是表阳证,治疗应用辛凉,而《伤寒论》用辛温,出现矛盾不能理解。其原因是未认识到《内经》和仲景书辨证方法根本不同。仲景书原本是根据症状反应辨证,用《内经》的病因辨证,其治疗方法当然不能吻合。

3.从六经传变看《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断传变与否,如第4条:“脉欲静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。又如第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”。非常明确,标明根据症状反应判定传与不传,显然与《内经》六经递传之说,传变为一日一传明显不同,亦不存在“横传”和“竖传”之说。因此章太炎强烈批评王叔和指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也。因仲景并无是言”。对此,钱超尘教授撰文赞同了这一论述[7]。这里更说明,仲景书的辨证不是根据经络脏腑辨证,而是根据症状反应辨证。

小结

综合上述,复习文献,可知寒温之争的主要原因是误读传统。

《素问·热论篇》曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也”,《难经·五十八难》云:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,因此姜春华曰:“《内经》之伤寒,伤寒即是热病,热病就是伤寒,没有分别”。这里的伤寒是医经的伤寒,与仲景书的伤寒根本不同。

更要说明的是,《内经》的温病与仲景书的温病概念亦根本不同。仲景书的温病是症状反应证名,即《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。《内经》的温病是病因病名,是感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称,又称温热病,又属广义伤寒范畴。温病学派的形成仍隶属于医经医学体系。

仲景书(王叔和改名为《伤寒论》)本是经方医学著作,其内容大多来自《汤液经法》,由张仲景论广而成。由于误读传统,被误认为是根据《内经》撰写成《伤寒论》,于是形成一切理论皆来自《内经》的思维,于是误认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒,误认为伤寒是外感热病的总称,误认为《伤寒论》是治外感热病的专著。简而言之,以《内经》释仲景书形成的误读传统,造成千余年来读不懂《伤寒论》,形成寒温之争。是何等的惨痛教训。

本文通过考证和学习文献,明确了仲景书的伤寒,不同于《内经》的伤寒,亦不同于《难经》有五的伤寒。仲景书的温病,不同于《内经》的温病。仲景书是经方医学体系,虽然王叔和把仲景书改名为《伤寒论》起了误读作用,但我们仔细研究其内容,可知其是属经方医学理论体系,即理论是八纲六经和方证体系,是治疗临床常见病,包括急性病、热性病、慢性病、寒性病、外感病、内伤杂病等的经验总结,而不只是治疗外感热病的专著。

仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念不同,用《内经》的理论注释仲景书,是形成寒温之争的主要原因。而两大医学体系的治病方式方法的不同,亦是原因之一,即医经、温病学派,辨证以辨病因为主,治疗以审因论治。而经方则辨证据症状反应,治疗主在方证对应。

寒温之争,是误认为一切理论来自《内经》,所以争论是想以《内经》的思想统一起来,但经五六百年的探讨没有结果。通过本文可以认清中医有两大理论体系,当探讨伤寒和温病时,则不会再出现理论上紊乱。

认识医学理论需要通过临床检验,章太炎曰:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学”,正确认识寒温之争亦要在实践中去认识。胡希恕正是这样做的,其在《胡希恕讲温病条辨·上焦篇》写到:“阴阳六经者,病变之规律;随证治之者,医疗之大法。温病之名类虽多,要不外夹风、夹湿、多热、多燥之变,谓为超出阴阳六经,是谁能信?三焦名篇,立异而矣。治温病固不得死守伤寒方,但何得不遵伤寒法。所谓法者,别阴阳,明六经,辨证辨脉,适宜的制裁方药之谓。证脉适应,用伤寒之方不为过,方证不适应,即本书之方亦有害而无益,后世以方为法,著者故有此论”[8],对认识寒温之争可资参考。怎样对待两大医学体系,怎样对待寒温之争,有待业内人士继续努力。

总之,经方和医经皆是中医的瑰宝,明了寒温之争的原因,明了两大医学体系的不同,自然能够正确对待寒温之争。寒温之争能否统一,怎样统一,自可定夺。

来源：中华中医药杂志 作者：冯世纶