疲乏与虚劳 郁证性疲乏的病因病机

疲乏在临床可有疲倦、劳倦、厌恶、松懈、乏力等不同表述，除指躯体疲倦劳倦外，还有神疲、神困、神昏等精力缺少等方面体现。诚如清代高学山在《高注金匮要略·五脏风寒积累病脉证治第十一》所说：“劳倦，因劳而倦。凡外而劳形，内而费心者皆是。”神劳而倦概由郁证所形成的，实为抑郁悲忧、焦思过虑的成果。故清代张璐《张氏医通·诸伤门》说：“七情盲动，形体疲乏”。

疲乏与虚劳、虚证既密切相关又有差异。疲乏是症状，虚劳为病证名，虚证是指病证属性。虚劳、虚证多有疲乏症状，但疲乏并非都归于虚劳、虚证，临床上还有郁证所形成的的疲乏。

郁证性疲乏的病因病机

心主藏神，费心则倦

西晋王叔和《脉经·心手少阴经病证第三》曰：“愁忧思虑则哀痛，心伤则苦惊，喜忘，善怒。心伤者，其人劳倦即头面赤而下重。”指出担忧思虑哀痛可致劳倦。

南朝梁陶弘景《摄生扶引秘籍·摄生咏玄集》曰：“心动则神疲。凡诸技俩营营与人角输赢者，未有不减年筭者也。技俩之中，作诗弈棋，费心独甚。”可见思虑用心过度可致神疲。

清代陈士铎在《辨证录·内伤门》中论说了思虑劳心伤神导致困惫的机理，其曰：“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊，脉虚大而数，人以为内伤之病也，谁知是由思虑过度而成之者乎”。《辨证录·虚损门》曰：“人有用心过分，思虑终宵，致使精力含糊，言语厌恶，忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫，人以为怯症之成也，谁知是劳心致使伤神乎。”陈士铎进一步论说道：“心劳则血必渐耗，而神无以养，恍含糊惚，有无定之形。……治法必急救其心，而救心必以安神为主。”此证若不治疗，则必将进一步开展诚心肾不交，《辨证录·梦遗门》云：“人有用心过度，心动不宁，致使梦遗者，其症口渴舌干，面红颧赤，眼闭即遗，一夜有遗数次者，疲倦困顿，人以为肾虚之过也，谁知是心虚之故乎。夫心喜安静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。”

思虑劳哀痛血，神无所藏，初则四肢疲软，伴怔忡善忘；继之腰脚沉重、肢体困惫，精力含糊、言语厌恶；再后来开展至疲倦困顿，伴梦遗一再、口渴舌干、面红颧赤。此为劳心伤神诚心肾不交由轻渐重的病机演变进程。

肝主疏泄，罢极之本

“肝者，将军之官，谋虑出焉”；（《素问·灵兰秘典论》）“肝者，罢极之本，魂之居也”（《素问·六节藏象论》）。《素问悬解·命运·六节脏象论》注解曰：“肝藏魂而主筋，罢极则伤筋力，故肝为罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄情志、藏魂藏血、主筋，是“肝为罢极之本”的病理生理根底。明代皇甫中《明医指掌·经论总抄》曰：“六极者，竭力谋虑，劳伤乎肝，应乎筋极。”此指谋虑伤肝致肝失疏泄，必将影响其藏血主筋的功用而致罢极。

《临证指南医案·怒火》曰：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本。”《古今名医汇粹·病能集五》曰：“肝者罢极之本，其人或劳役苦辛，或恼怒内伤，怒火下贱，不能藏血，热伤阴络而血溢焉。”叶天士和罗美均从不同角度指出情志不舒伤肝可致罢极。

脾主肌肉，共肺主气

脾肺气虚是疲乏的常见病机，却可因情志而伤。思虑既可劳心亦可伤脾，并致脾虚而出现厌恶乏力。清代吴澄《不居集·卷之二·脾经需分阴阳》曰：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。脾虚胃弱，中宫营气欠好，肢体疲倦，饮食日减，肌肉消瘦而解亻亦，中满厌恶，脾泄餐泄，喜热恶寒，睡卧不安，六脉微小而缓。”以上皆指出担忧思虑伤脾而致疲乏。

《叶天士医案精华·咳嗽》从担忧思虑伤及心肺营卫而致疲乏，曰：“凡担忧思虑之内伤缺少，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”

思虑郁结致使脾肺气虚可致怠懈身倦少气。清代杨云峰《临症验舌法·战略》曰：“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，致使脾肺气虚，荣血缺少，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠懈，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘少寐。”

血为忧煎，气随悲减

疲乏多有气血亏虚状，实可缘于七情内伤所形成的。清代吴尚先《理论骈文·脏腑》曰：“血为忧煎，气随悲减，令人饮食无味，神倦肌瘦。”表明悲忧可减气血而致神倦肌瘦。

当今社会日子节奏快，有些人因长时间处于精力压力大的情况，气血日耗，终致疲倦难复。清代费伯雄在《医醇賸义·劳伤》对此有精辟论说：“劳者，五脏积劳也。伤者，七情受伤也。百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。思虑过分则心劳，言语太多则肺劳，怒郁日久则肝劳，饥饱行役则脾劳，酒色无度则肾劳。方其初起，气血尚盛，虽日日劳之，而殊不自知；迨至愈劳愈虚，胃中水谷之气，一日所生之精血，缺少以供一日之用，所以荣血渐耗，真气日亏，头眩耳鸣，心烦神倦，口燥咽干，食少气短，腰脚作痛，种种俱见。”可知凡用心费心、肝郁惧怕、思虑伤脾，皆可耗伤气血而致神倦体怠。

临床上遇到疲倦者，医患双方皆以为需求益气补血康复精力。但病因若为思虑费心而致抑郁者，则单纯补益不能凑效。清代阎纯玺《胎产心法·蓐劳骨蒸论》曾云：“若富贵之家，虽有美食及药力以保养，必有他事不如意，而怒动怒火，耗伤其方生之血，亦能致饮食减少，虚羸体倦。”可见抑郁烦劳耗伤气血，随补随耗，只要做到放下心思方可康复。

郁证性疲乏的临床辨识

临床需对郁证性疲乏进行点评：一是无器质性疾病或器质性疾病无法解释疲乏原因；二是生物信号的疲乏点评，比方脑电图、心率变异率、事件相关电位以及生理反应测试等；三是运用相关量表进行疲乏情况评测，比方FS-14、FSS、FAI、FIS、FAS、CIS、FSAS、SF-36以及WHO日子质量判定相关量表；四是运用相关精力神经量表进行评测，比方HAMD、HAMA、SDS、SAS、SCL-90、SSS等。

种评测方法各有其优缺点。生物信号的疲乏点评须侧重约束条件，难以反映疲乏的片面性质及疲乏的多维性；FS-14、FIS量表难以有用区别缓慢疲乏综合征与抑郁人群的疲乏；FSS量表对严峻疲乏的判定有一定约束；FAI量表效度资料缺少；FAS量表主要用于点评缓慢疲乏综合征；FSAS量表可用于判定亚健康与各种疾病人群的疲乏类型、程度及干与作用。临床需求选择性或组合运用。

郁证性疲乏的程度、持续时间受负性日子事件或心境动摇、自身重视度的影响，具有较显着的情境特异性,如体现为对作业提不起爱好，在作业情况或某种环境下易感疲乏，若休假、旅行则症状显着好转。疲乏者多有严峻、抑郁、焦虑、惧怕惊恐、哀痛欲哭等精力心思或情志类临床体现，并伴有不寐、头晕脑胀、嗜睡、懒言、心悸、胸闷气短、健忘、含糊、梅核气等自主神经紊乱类躯体症状。

部分郁证性疲乏患者的情志表象多不显着，归于隐性郁证，需剖析点评其心思情况或人格特质。一般具有气郁体质的患者可查看是否有内生性情志影响病因，比方具有寻求完美、多思多虑等性格特征，或素常业务冗繁、劳心较多（详见本版2018年6月20日《怎样辨认隐性郁证》和2018年8月24日《郁证望闻问切关键》）。

郁证性疲乏的调摄治疗

人逢喜事，神爽力倍

五代刘崇远《金华子杂编》载：“许棠晚年登第。常言于人曰：‘往者年渐衰暮，行倦达官门下，身疲且重，上马极难。自喜一第以来，筋骨轻健，揽辔升降，犹愈于少年时。’则知一名能疗身心之疾，真人世孤进之还丹也。”凡此类患者，只需从情志干与，无需药物治疗。

情志相胜，不药而愈

清代沈源《奇症汇·心神》载朱丹溪治因思困卧案：“一女新嫁后，夫经商二年不归，因不食困卧如痴，无他病，多向里卧。朱诊之，肝脉弦出寸口。曰：此思维气结也。药难独治，得喜可解。不然令其怒，脾至思过，思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发而冲开脾气矣。令激之大怒而哭，至三时许，令慰解之，与药一服，即索酒食。朱曰：思气虽解，必得喜则庶不再结，乃诈以夫有书，旦夕且归，后三月，夫果归而愈。”凡此类患者，可用情志相胜法进行治疗。

甘麦大枣，食疗怡情

清代王士雄撰、石念祖绎注《王氏医案绎注·卷三》载：“朱氏妇素畏药，虽极淡之品，服之即吐。近患晡寒夜热，寝汗咽干，咳嗽胁疼，月余后渐至减餐经少，肌削神疲。孟英诊之，左手弦而数，右部涩且弱。曰：既多悒郁，又善思虑，所谓病发心脾是也。而平昔畏药，岂可强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味，令其煮汤频饮勿辍，病者日夜服之。逾旬复诊，脉证大减。孟英曰：此仲景治脏燥之妙剂，吾以红枣易大枣，取其色赤补心，气香悦胃，加藕以舒郁怡情，合之甘麦并能益气养血，润燥缓急，恪守两月，竟得霍然。”此类患者用枣麦百合桂圆类甘怡之汤食疗即可。

调理情志，兼使药饵

《辨证录·五郁门》：“人之郁病，妇女最多，而又苦最不能解，倘有困卧整天，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思维结于心、中气郁而不舒乎？此等之症，欲全恃药饵，本非治法，然不恃药饵，听其自愈，亦非治法也。大约思维郁症，得喜可解，其次使之大怒，则亦可解。……方用解郁开结汤（白芍、当归、白芥子、白术、生枣仁、甘草、神曲、陈皮、薄荷、丹皮、玄参、茯神），十剂而结开，郁亦尽解也。此方即逍遥散之变方，最善解郁。凡郁怒而不甚者，服此方无不心旷神怡。”此类患者，需求用解郁安神药物与情志调摄非药物治疗相结合。

遣方选药，躲藏养心

以下所列治法方药均出于古籍明言可治七情内伤所形成的郁证性疲乏者。凡此类，治疗用药毋忘甚或重在养心宁心安神。

益气养血类补中益气汤（《医学心悟》），卫主气愤汤（《辨证录》人参、白术、麦冬、北五味、白芍、白芥子、炒枣仁、玄参），益心丹（《辨证录》人参、当归、麦冬、炒枣仁、天花粉、北五味、远志、神曲、丹砂、菖蒲、菟丝子），归脾汤（《医醇賸义》、《医学从众录》），八物汤（《丹溪治法心要》）。

养心安神类紫石英汤（《圣济总录》紫石英、麦门冬、生干地黄、人参、紫苏、远志、茯神、当归、甘草、防风、赤小豆），菖蒲散（《圣济总录》菖蒲、人参、生干地黄、远志、白茯苓、山芋、桂），人参远志丸（《圣济总录》人参、远志、黄芪、酸枣仁、桂、桔梗、丹砂），茯神丸（《圣济总录》茯神、人参、麦门冬、龙齿、防风、云母粉、犀角、黄芪），安神定志丸（《医便》），定神汤（《辨证录》人参、茯苓、白术、丹参、远志、生枣仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黄芪、当归、山药、甘草、白芥子），龙齿安神丹（《辨证录》人参、麦冬、黄连、柏子仁、龙齿、炒枣仁、甘草、北五味子），补骨脂汤（《医醇賸义》补骨脂、益智、苁蓉、熟地、当归、人参、茯苓、远志、白芍、丹参、牛膝、大枣、姜），还少丹（《医醇賸义》山萸肉、山药、远志、牛膝、五味子、茯苓、巴戟、肉苁蓉、熟地、菖蒲、茴香、杜仲、楮实子、枸杞子）。

疏利肝胆类逍遥散加味（《证治准绳》），温胆汤并五饮汤丸（《证治准绳》），十味温胆汤去枳实方（《临症验舌法》）。

补益脾肺、心肺类一志汤（《医醇賸义》人参、茯神、白术、甘草、黄芪、益智、远志、柏仁、广皮、木香、大枣、姜），宅中汤（《医醇賸义》天冬、紫河车、人参、茯神、黄芪、当归、白芍、丹参、柏仁、远志、莲子），附子养荣汤（《临症验舌法》附子、远志、白芍、归身、五味、熟地、肉桂、茯苓、人参、炙芪、白术、陈皮、炙草、煨姜、大枣）。

活血祛瘀类通窍活血汤（《医林改错》）。（蒋健）