刺络祛瘀的应用探讨

血瘀证是指血行不畅,瘀血内阻,以刺痛、肿块、出血或有瘀块、瘀斑等为主要表现。现代研究证明,血瘀证可见血液呈现浓、黏、凝、聚等状态[1]。《素问·调经论篇》提出的“血凝泣”“脉不通”等是对血瘀认识的滥觞;清代叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”的观点,并运用虫类药物活血化瘀;王清任著《医林改错》,将血瘀理论系统化、条理化,使中药祛瘀理法齐备。

理论基础

《黄帝内经》记载多种因素导致血瘀证,有外因、内因。外因为感受寒邪,“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”(《素问·调经论篇》),说明感受寒邪后,人体阳气受损,血液失去温煦、推动之力,血行不畅,停而为瘀;内因指的是情志所伤、气血衰弱、跌仆闪挫、久病致瘀等[2]。若思虑过度,思则气结,气不行血,导致络脉瘀阻,筋脉失养,表现为肌肉疼痛、挛急;若气血衰弱,“肌肉枯,气道涩”(《灵枢·营卫生气》),则血液瘀滞;或因病久体虚,外邪趁虚而入,凝滞局部气血;若疾病迁延,邪气久羁伤及血络,可表现为络脉瘀阻;若因跌仆损伤血脉,血液溢出,瘀积不散,表现为局部疼痛、肿胀;若“恶血当泻不泻”(《灵枢·水胀》),停积胞中,可表现为少腹有逐渐增大的包块,名“石瘕”。

对于血瘀证的治疗原则,应“疏其气血,令其条达”(《素问·至真要大论篇》)。刺络祛瘀是《黄帝内经》的重要治法,除了具有祛瘀消肿的作用外,还有泻热、透邪、止痉等作用。笔者在临床上将刺络祛瘀法与针灸结合,用于祛瘀理气、祛瘀散寒、祛瘀消肿,收到了很好的效果。

临床应用

1.祛瘀通络,调理气血

气能行血,气机畅则血脉通利,气机阻滞日久则“久病入络为瘀”(王清任《医林改错》)。气滞血瘀证以面色黑、舌色紫或有瘀斑、脉涩为辨证要点,其疼痛性质多为刺痛,固定不移,夜间痛甚,病情多与情志有关。治疗应用刺络祛瘀法放出瘀血,配合针刺治疗理气活血,使瘀血出,气血通畅。祛瘀理气法适用于气机郁滞所致的肝气不舒、血行不畅、病久入络的病证。

案1:患者某,女,55岁,于2016年4月5日来诊。主诉:入睡困难、伴夜间小腿部肌肉间歇性痉挛2年,加重1个月。患者多年来情志不畅,2年前开始入睡困难,卧床1~2h才可入睡,夜间小腿部肌肉经常自发地强直性痉挛,常疼痛惊醒,难以再入睡。近1个月因郁怒加重,入睡更困难,小腿部肌肉痉挛每天发作1~2次,发作时疼痛难忍,严重影响睡眠,连续补钙1个月未见好转,为求进一步治疗,遂来我科就诊。该患者精神差,饮食、二便尚可,舌质黯有瘀斑,脉弦涩。小腿部可察及多处细小络脉。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(气滞血瘀);治则:行气祛瘀,解痉安眠。

操作方法:(1)针刺:肝俞、膈俞、内关、三阴交、太冲,上述穴位直刺进针0.8寸;(2)刺络:在承山穴周围挑选明显的小血络,刺血后迅速将气罐拔上,放血量5~10mL为宜。起罐后可观察到腿部血络较放血前明显变细变浅。治疗每日1次,治疗4次后患者诉睡眠质量改善,小腿肌肉痉挛次数约1~2d发作1次;治疗7次后患者30min左右可入睡,睡眠质量明显提高,肌肉痉挛次数约3d发作1次,疼痛明显减轻。治疗10次后睡眠质量显著提高,患者对治疗效果非常满意。

按:肝主疏泄,肝气郁结则会导致气滞,气不行则血不行。患者情志不畅日久,气机失调,气不行血,导致瘀血阻络,筋脉失养;忧思过度,则失眠多梦、入睡困难。足之三阴经从足走腹,由于所经之处气血阻碍,筋脉失养,故见小腿部挛急[3]。患者病程较长,此时病邪已入血络,故体表出现肉眼可见的细小络脉,瘀血致病特点为夜间痛甚,故患者小腿部肌肉痉挛疼痛多发生于夜间。本病的治疗原则为行气祛瘀,解痉安眠。刺络放血配合针刺治疗,疏通络脉中瘀滞的气血,使痉挛松解,筋脉得以荣养,疼痛消除,得获良效。

2.祛瘀通络,温经散寒

寒邪入侵易损伤阳气,阻滞气机,使经脉挛缩,血液凝滞不通而成瘀血[4]。寒凝血瘀多以畏寒、疼痛、舌青或紫、脉涩为辨证要点。治疗用刺络祛瘀法放出瘀滞的气血,“疾出以去盛血,而复其真气”(《素问·离合真邪论篇》),并配合使用透灸法,以助刺络祛瘀法散寒止痛之效[5,6]。本法适用于寒凝气血,经脉不通,局部恶寒疼痛的病变。

案2:患者某,男,68岁,于2016年4月1日就诊。主诉:左肩部畏寒、疼痛2年,加重伴肩部活动受限2个月。患者2年前肩部畏寒、疼痛,遇寒加重,近2个月左肩部活动受限,遂来诊。刻诊:该患者神志清,精神佳,纳眠正常,舌青紫,苔黄,脉弦细涩。左肩部活动明显受限,前屈30º,后伸15º,外展30º,外旋15º,内旋45º。西医诊断:肩周炎;中医诊断:肩痹(瘀血证);治则:散寒祛瘀,滑利关节。

操作方法:(1)针刺:肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴。肩贞斜刺,其余穴位直刺0.8寸;(2)透灸:将6段长约3cm的艾段点燃后置于肩关节透灸箱中,放于患者肩部,灸30~50min,以皮肤出现潮红、汗出、红白相间的花斑,且热感向肩膀深部透达为度;(3)刺络:起针后在肩部阿是穴刺血,再将气罐拔上,放血5~10mL。嘱患者注意患肢的功能锻炼,做外展、外旋、上举、内收、内旋的动作,活动范围以健侧为标准,循序渐进。治疗5次患者左肩活动度:前屈90º,后伸30º,外展80º,外旋30º,内旋80º,上举180º。每日治疗1次,每治疗5次,休息2d,治疗10次后患者左肩活动度基本恢复正常,未再反复。

按:中医认为本病由风、寒、湿邪致病,使气血受阻,经络不通,可引起肌肉萎缩,影响患者的正常生活,其起病缓慢,病程较长。本患者由于寒邪入侵导致肩痹,日久不愈,病邪乘虚而入,气血瘀滞局部组织,导致疼痛、活动受限。本病由于气血瘀阻,不通则痛,通过刺络放血能有效排出络脉中的瘀血,经络通,瘀得散。并以透灸法透达经络,以助散寒止痛。诸法并用,故获良效。

3.祛瘀通络,消肿止痛

外伤、闪挫后多有局部青紫、肿胀、疼痛、活动障碍等,此为外伤后离经之血瘀积不散所致。由于组织损伤后体液渗出,局部疼痛造成反射性肌肉痉挛,血液和淋巴回流不畅导致软组织肿胀[7,8]。治疗当刺络祛瘀,放血时可看到放出的瘀血颜色紫黑,这是由于病变部位瘀血阻滞,氧分不能到达患处。待瘀血颜色由黑变红表明坏血出尽,方可停止治疗。放血配合针刺治疗,可通经活络、消肿止痛。本法适用于跌仆、金刃伤络导致的关节、组织局部肿胀、疼痛、活动受限等。

案3:患者某,男,77岁,于2016年3月2日就诊。主诉:慢性膝关节扭伤13年,加重1个月。13年前患者不慎扭伤膝关节,受伤后双膝关节剧痛,伸腿时疼痛尤甚,随后关节肿胀,活动后加重,药物治疗后(具体不详),疼痛减轻,故没有再接受进一步治疗。近1个月来疼痛程度加重,伸腿时疼痛尤甚,行走不便,经多方治疗未见好转,遂来诊。患者双膝关节略肿胀,舌淡红苔薄黄有裂纹,脉弦。西医诊断:膝关节扭伤;中医诊断:膝痹(瘀血证);治则:通经活络,消肿止痛。

操作方法:(1)针刺:膝眼、鹤顶、膝阳关、阿是穴。上述穴位直刺进针1.0寸,平补平泻,留针40min。(2)刺络:在膝关节附近小瘀络处及膝关节肿胀处刺血,再将气罐迅速拔在刺血部位。留置时观察出血的颜色,放出的瘀血颜色由黑变红即起罐。首次治疗后患者自诉疼痛有所减轻,每日治疗1次,每治疗5次,休息2d。用此法治疗5次后,患者疼痛明显减轻;治疗10次后,患者可缓慢行走。坚持治疗4周后,可正常行走无明显疼痛;8周后患者诉疼痛无反复。

按:膝关节扭伤多由于外伤引起关节疼痛、肿胀、活动受限等,此为瘀血壅滞局部所致,若失治、误治可转变为慢性扭伤。患者13年前膝关节扭伤,目前虽肿胀已不明显,但关节疼痛,活动时有弹响,是恶血留而不去的缘故。治疗原则为通经活络,消肿止痛。刺络祛瘀法配合针刺,通经活络,消肿止痛。同时可降低关节腔尿酸盐沉积、减少炎性细胞浸润[9],促进患者自我恢复、自我调节的机制[10]达到止痛的目的。

小结

上述3则病案,虽然病因不同,有因气致瘀,有因寒致瘀,有因外伤致瘀,但均以血瘀为其基本病理变化,因此治疗以“通”为第一要务。刺络祛瘀法就是直接作用于络脉和皮部,祛瘀通络,理气活血,使气血运行正常,人体组织重新得以濡养,以致通而不痛。它是“菀陈则除之”这一重要治疗原则的具体体现[11]。钟超英[12]从生理学的角度将刺络祛瘀的镇痛作用解释为:刺络放血把富含致痛物质如H+、K+的血液放出后,病灶局部形成负压,促使新鲜的血液流入,有利于损伤组织的修复。刺络祛瘀法应用于临床多种疾病,有较好的治疗效果,尤其用于治疗血瘀证,疗效卓著。

参考文献

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[2]郭强中,李云英.血瘀证研究进展.辽宁中医药大学学报,2012,14(8):45-50

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[4]赵炜嘉.血瘀证与针灸论治的研究.广州:广州中医药大学,2014

[5]高希言.透灸法应用探讨.中国针灸,2013,33(1):54-55

[6]高希言,王栋斌,郭娅静,等.浅述透灸技术与应用经验.中国针灸,2017,37(5):505-508

[7]陈明波.五苓散合当归补血汤加减治疗骨折四肢肿胀46例临床观察.中医药导报,2008,14(7):62-63

[8]曾武雄,徐海锦,黄秉纲,等.活血消肿膏治疗四肢外伤性软组织肿胀疗效观察.中国现代医生,2013,51(31):107-108

[9]梁莎,夏有兵,程洁,等.刺血疗法对急性痛风性关节炎模型局部关节软骨超微结构的影响.南京中医药大学学报,2014,30(2):138-141

[10]吴洪英.针灸推拿治疗膝关节滑膜炎研究现状.山西中医,2011,27(7):55-56

[11]金崇敏.刺络拔罐临床举隅.中国临床保健杂志,2009,12(4):414-415

[12]钟超英.刺络放血法治疗痛症应用概况.广西中医药,2004,27(3):125-128

来源：中华中医药杂志 作者：高希言李潇杜美璐武莉华