慢性复杂性疾病是指由于环境因素和多个基因位点的相互作用所导致的微小病变未得到及时改善,迁延累积所形成的一类慢性非传染性疾病,主要包括心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等,精神、心理类疾病也属于其范畴[1,2],特点是发病率高、并发症多、对患者身心健康和生活质量影响巨大,给个人和社会造成沉重的经济负担。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示,全国18岁及以上成年人高血压病和糖尿病患病率分别为25.2%和9.7%,心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病导致的死亡占居民总死亡的79.4%[3]。有预测指出,未来20年此类疾病在我国造成的疾病负担占总疾病负担的比例可能会增长至80%以上[4]。
现代医学防治慢性复杂性疾病面临的困境
慢性复杂性疾病产生的原因繁杂多样,发病机制错综复杂。现代医学对于疾病的认识是基于还原论上的,采用从器官到细胞再到基因的还原分析方法,其抽丝剥茧般的希望找到各种疾病的病因,从而针对这个明确的病因进行精准治疗。这对于部分疾病,尤其是一些感染性疾病是可行的,但对于慢性复杂性疾病,我们有时难以找到明确的病因。以原发性高血压为例,形成血压升高的机制有多种学说,相关的候选基因已有近百种。在治疗上,由于致病机制的复杂性,针对单一靶点的药物治疗模式在复杂性疾病的治疗中收效甚微。研究表明,单靶点药物对于复杂性疾病存在许多的局限性,通常很难达到预期效果或者毒性很大,很难治愈多基因疾病[5]。
中医对慢性复杂性疾病病因病机的认识
纵观中医药治疗疾病的历史,除了治疗“伤寒”“温病”等感染性疾病(所谓外感热病),亦在治疗大量的非感染性疾病(所谓内伤杂病),并对这类疾病有丰富的认识。《黄帝内经》云:“脾坚则脏安难伤”,“五脏者,皆察气与胃。胃者,五藏之本也”。说明脾胃之气的盛衰有无直接关系到人体的生命活动及生死存亡。《金匮要略》云:“四季脾旺不受邪”。金元医家李杲阐明了脾胃、元气和健康三者间的关系,其在《脾胃论》中指出:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”,又云:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生”。李杲认为脾胃是元气之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则百病由生。此即后世概括的“内伤脾胃,百病由生”说。清代医家叶桂在前人基础上提出“胃阴说”,探讨胃阴虚的因机证治。至此传统中医形成了完整的脾胃学说。
尽管慢性复杂性疾病所包含的疾病种类繁多,但在发病之初,多离不开“邪之所凑,其气必虚”,发病日久,则“久病必虚”。说明正气不足是病邪侵入和发病的内在因素,并贯穿于疾病的全过程。人体正气来源于先天精气,并依靠后天胃气不断的滋养。先天精气在出生时已成定数,因此,人出生后的正气充盛与否就与脾胃运化产生的后天精气是否充实有关。一旦“人之胃气受伤,虚证蜂起”,因此,明代医家薛己指出“内因之症,属脾胃虚弱”。
中医防治慢性复杂性疾病的着眼点在脾胃
既然慢性复杂性疾病的发病以及病情的发展皆与脾胃密切相关,则防治该类疾病都可从调理脾胃功能入手。临床常把“固护脾胃之气”作为重要的治疗原则,慢性疾病只要出现脾胃虚弱,或脾胃气机紊乱,从脾胃论治就成为首要大法。脾胃虚弱明显者,首当健运脾胃;脾胃虚弱不著,也应在遣方用药时“勿伤胃气”,否则,胃气衰败则百药难施。对于各种慢性病,观察脾胃盛衰是判断预后善恶的重要标志,只要脾胃健运,能纳化水谷,其病虽重不险;倘若脾胃衰败,其病虽轻也重,后果堪虞。
脾胃学说在慢性复杂性疾病中的应用
1.脾胃失调与心脑血管疾病的发生
脾胃失调可致心脑血管病的发生,表现为胸痹、心痛、头昏等症,其理论基础主要有:(1)“脾为生痰之源”,脾胃功能失调,内生痰浊,痰浊流窜经脉,既可滞着于动脉壁上形成粥样硬化斑块,又可致血液凝滞,产生瘀血,痰瘀交结,导致心脑血管疾病的产生。因此,治疗上应标本兼施,治标者重在化痰祛瘀,治本则宜调理脾胃。(2)“脾胃为人体气机升降枢纽”,国医大师路志正强调气机升降理论不仅局限在消化系统疾病,而是应用于多种疾病中,比如心脑血管病[6],该病很多情况下存在升降失调的病理机转,表现为清气不升、浊气不降,治疗上可从调节气机升降入手。(3)“脾胃为气血生化之源”,脾胃失运,则气血生化乏源,心脉失于濡养,可发为胸痹。邓铁涛教授在胸痹心痛的论治上提出心脾相关学说,强调补益心气重在健脾[7]。另外,现代研究发现肠道菌群紊乱与心血管病关系密切,调节肠道菌群对心血管病具有较好的改善作用。而肠道菌群及其代谢等产生的作用可能是中医学“脾”生理病理功能的生物学基础之一。因此,有学者指出脾胃功能失调是促使胸痹心痛发生的主要病因,心脾相关论治是治疗胸痹心痛的重要方向[8,9]。
2.以脾胃学说论治糖尿病
糖尿病属中医学“消渴”“消瘅”范畴,传统观点认为其病机为阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标,然而,近年来从脾胃论治糖尿病已得到越来越多学者的认同:(1)脾气散精功能失常:《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输与脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。脾将饮食变成精微输送到全身,若中焦脾虚,脾不散精,不能上输于肺,肺无以输布,阴精亏虚可致消渴。张锡纯《医学衷中参西录》曰:“脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也”。从脾胃角度解释了典型糖尿病为何多饮、多食、多尿、消瘦。可见脾气散精作用失常,脾失转输为发病之本,治疗重在健脾助运、益气养阴。(2)脾虚胃强:脾虚胃强(胃热)贯穿糖尿病的各个时期,部分患者表现为食欲极佳,《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也”,指出病机多在于脾胃亏虚、痰浊内生、阴火内伏[10]。治疗上可借鉴李杲辛甘助阳、升阳散火、甘温除热等法,兼祛胃内伏火。(3)脾与肠道菌群:肠道菌群功能与中医脾胃功能失调相关[11],许多益气健脾中药单体及复方能调节肠道菌群,增加益生菌比例。如人参、黄芪、甘草等,同时也具有降糖、改善糖尿病并发症的作用[12,13,14,15]。肠道菌群的研究为中医从脾胃论治糖尿病机制提供了新的途径。
3.脾胃学说与慢性阻塞性肺疾病的形成和发展
慢性阻塞性肺疾病属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴,其与脾胃学说的相关性主要体现在:(1)宗气:肺脾共同调节宗气的生成,宗气聚于胸中,上出于肺,走息道,助呼吸,故气短、呼吸困难等症状与宗气充盈与否密切相关。而宗气的生成由脾运化的水谷精微和肺吸入的清气合和而来,因此脾虚影响宗气的充盈,使呼吸道症状加重。(2)痰饮:痰是慢性阻塞性肺疾病的重要病理产物和致病因素,“脾为生痰之源”,脾虚津液不化,酿为痰湿,困阻于肺,阻滞气机。(3)卫气:肺脾气虚影响卫气的生成和分布,卫外功能失司,则机体易受外邪入侵,导致慢性阻塞性肺疾病急性加重。(4)呼吸肌:脾主肌肉四肢,脾虚可致全身肌肉瘦削,甚至呼吸肌无力、膈肌萎缩,出现呼吸困难。因此,在该病缓解期,常以培土生金法健脾益肺,改善呼吸机功能。研究发现,培土生金法能通过抑制Fas/FasL死亡受体途径和线粒体途径相关蛋白在膈肌的表达,减少膈肌细胞的凋亡,从而起到对膈肌的保护和呼吸功能的改善作用[16]。
4.以脾胃学说指导恶性肿瘤的防治
恶性肿瘤相当于中医学“积聚”“癥瘕”之类。张元素《活法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之,脾胃虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。脾胃虚弱,气滞血瘀,脾虚痰阻,久则成积。当肿瘤发生后,又可进一步耗伤脾胃之气,故脾胃虚弱贯穿于肿瘤发病的全过程。故张元素进一步指出:“善治者,当先补虚,使血气壮,积自消也。不问何脏,先调其中,使能饮食,是其本也”。在肿瘤发生之前,养护正气,提高机体的抗病能力,防止肿瘤的发生,在肿瘤发生后,防止疾病的发展和传变,减轻放化疗的不良反应,提高整体疗效。现代研究证实,健脾中药能在一定程度上改变肿瘤微环境,提升免疫清除、提高肿瘤抗原提呈能力,从而具有改善肿瘤免疫逃逸的作用,增强放化疗等治疗的疗效[17]。
20世纪50年代,中医治瘤常用“以毒攻毒”“活血化瘀”“清热解毒”等“攻”法,但患者的生存期得不到延长。国医大师刘嘉湘于20世纪70年代在全国率先系统提出扶正法治疗恶性肿瘤,以“因虚致病,扶正治癌”立论,临床疗效不断提高。目前,恶性肿瘤已被认为是一种慢性病,“带瘤生存”的理念被逐步接受,治疗上常以补脾气和养胃阴相结合,将调理脾胃贯穿始终,通过健脾改善食欲,增加体质量,提高患者生活质量,延长患者生存期,已成为中医药防治恶性肿瘤的主要干预策略。
小结与展望
随着我国工业化、城市化、人口老龄化进程的加快,与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益突出,慢性复杂性疾病的患病率逐渐升高。在2017年国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中明确提出要发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。现代医学的慢性复杂性疾病与中医学的内伤杂病关系密切,“得谷则昌,失谷者亡,善治病者,惟在调和脾胃”。通过深入探讨脾胃学说相关内涵,从调理脾胃功能入手,对慢性复杂性疾病的防治有重要的作用。同时,中医学的发展亦要借鉴现代医学、生物学的研究方法及成果,阐释中医学理论机制并创新。如在肠道菌群与中医之脾胃功能的相关性、运用系统生物学的思想阐释中医脾胃相关病证病机等方面还有待深入挖掘。
来源：中华中医药杂志 作者：孙易娜吕文亮章程鹏
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