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从火辨手足心热

发布时间：2018-06-24 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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手足心热，是自觉手足心发热的一种临床表现，历来医者对其病因病机看法不一，有学者认为但见手足心热便是阴虚火旺，如清代吴澄［1］曰“足心如烙者，虚火烁阴，涌泉涸竭也。澄按:足少阴其脉斜从小指趋至足心，出于然骨，循内踝入跟，为涌泉穴。此经原多气而少血，今虚劳之人，真阴不足，则涌泉渐干涸，故如火之烙，或足跟作痛，此水不制火之故也”。肖相如［2］认为“只要出现手足心热，既可诊断为阴虚”。所谓肾阴不足，心火独胜，水不济火，故可见手足心热。然而也有不少医家持不同的观点，如仲景论中气不足，东垣谓阴火上冲，清任之瘀血内阻。当代医者也有不同的见解，江之兰［3］说:“手足心热及夜热，有虚有实，不得独定阴虚”。严惠芳等［4］认为“‘手足心热’不仅是阴虚所致，其他诸如瘀血阻滞、心火亢盛、脾气虚弱、食积阻滞、脾肾虚寒、湿热内阻等均可导致，因此临床诊治绝不可偏执于阴虚一端”。《灵枢经·经别》:“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也。”意经络内连于脏腑，外络于肢节，是内外因起作用的客观条件。手足心热无论是何种原因，自然有其发生的物质基础。

1手足心热与经络

经络是沟通阴阳表里气血的纽带，生理依附之、病理依附之。手三阴经、足少阴经与手足心直接相连，脾经、胃经与手足心间接相通。手厥阴心包经:“入掌中，循中指出其端……是动则病手心热……是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”。从经络走行来看，手厥阴心包经直入掌中，主病为烦心、掌中热，与掌心热最为直接。亦如清代吴澄［1］所言:“掌中劳宫穴也，手厥阴心包所生，是经少气而多血，是动则病掌中热”。手太阴肺经:“起于中焦，下络大肠……入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端;是主肺所生病……烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热”。手太阴肺经循掌桡侧出大指之端，是主肺所生病者，掌中热。《灵枢经·经脉》篇也提到“手太阴之别……其病实则手锐掌热，虚则欠，小便遗数”。手少阴心经“起于心中，出属心系，下膈络小肠……入掌内后廉，循小指之内出其端……是主心所生病者……掌中热痛”。心经循掌尺侧，出小指之端，是主心所生病者则掌中热痛。手三阴经分别行于手掌的桡侧、尺侧及正中，与手足心热关系密切。足少阴肾经“邪走足心，出于然谷之下……从肺出络心，注胸中……是主肾所生病者……烦心，心痛……足下热而痛”。《灵枢经·本输》又云:“肾出于涌泉，涌泉者，足心也，为井木。”足少阴肾经斜走于足心涌泉穴，从肺出络心交于水火，主病为烦心、心痛、足下热而痛。可见，经文中提到手足心热直接经过的手足心经络为手三阴与足少阴。

有的经络通过间接的方式连接手足少阴经，如《灵枢经·经别》曰:“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”足阳明之正“属胃，散之脾，上通于心”;足少阳之正“属胆，散之上肝贯心”。《灵枢经·卫气行》曰:“卫气之行……足阳明，以上行至跗上，入五指之间。其散者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”所以从经络循行经文分析，脾胃胆间接与掌心足心相连，经气周流，也可以间接影响手足心的异常感觉。

2手足心热与脏腑

参考手厥阴及足少阴经条文，手厥阴为掌心热，足少阴为足心热，又共有烦心、心痛之症，合之即“五心烦热”。从经络所过而言，手厥阴心包经、足少阴肾经似乎与手足心更为密切。手厥阴风木，足少阴水，若癸水亏虚，则水不涵木，从而出现肾阴亏虚、肝阳偏亢，此处阐述的是水木之间的关系。实际上，还有一层潜在的关系即“心包者心主之宫城也”，所谓“代心受邪”，《灵枢经·邪客》如此描述:“少阴，心脉也。心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也，故独无腧焉。”诸邪之在于心者，皆在心之包络。《类经治裁》曰:“心为君主，义不受邪，故心痛多属心包络病”。周美启等［5］也认为二经主治重点是与心有关的内脏病变，故有心主二经之说，古代医家临床主取心包经以治“心”。

所谓“水火者阴阳之征兆也”，手足少阴同气连枝，肾经从肺出络心，肾归于水，循经上行以上济心火，是以心火不亢;离火下照，是以肾水不寒，离下坎上、阴平阳秘，既济之象。然而，肾水过盛则水气凌心，肾水不足则心阳偏亢，阴阳不相交媾，成未济之象。手足少阴阐明的是水火间的关系。因此基于经络循行和脏腑功能综合分析，手足心热的根本病机是手足少阴水火间的平衡，厥阴不过代心受过，木、火、水三行间的关系，其核心实则为水火之间的胜负。心火肾水的关系正是反映了阴阳的变化，阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。诚如张景岳所说:“寒热者，阴阳之化也。阴不足则阳乘之，其变为热;阳不足则阴乘之，其变为寒。故阴胜则阳病，阴胜为寒也。”

3火当辨虚实

《素问·至真要大论》有“诸热瞀瘛，皆属于火”，明·吴崑注“火怫于中，故手热”。然火有实火，有虚火，实火中有心火亢胜、血瘀生热、食积于中;虚火中有阴虚火旺、脾胃气虚、阴火上冲等因素。

3.1实火

3.1.1心火亢胜:亢则害承乃制。《难经·十六难》记载:“假令得心脉，其外证面赤，口干，喜笑;其内证脐上有动气，按之牢苦痛，其病烦心，心痛，掌中热而畹，有是者心也。”心火亢胜，肾水相对不足，阴不匹阳，阳胜则热，故可见发热面赤、烦心掌热等证。沈金鳌曰:“阳愈盛则阴虚，阴愈虚则为五心烦热。”明·秦景明也说:“心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热，此心血不足，心火太旺之症也。”

3.1.2瘀血阻络:《金匮要略》记载夫人曾因半产出现瘀血不去，从而出现唇口干燥、手掌烦热:“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”《医林改错》谈到瘀血发热可表现为“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀;认为实火，愈凉愈凝”。唐宗海［6］在《血证论》亦云瘀血在脏会出现手足心热，“瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也，证见骨蒸痨热，手足心烧”。可见，瘀血阻络，气机停滞，滞而生郁，郁乃生热，可见手足心热。瘀血既可以是病理产物，又可成为致病因素，故临床辨证论治应重视此病理产物而勿徒拘泥于局部。

3.1.3食积郁中:尤怡曰:“火郁者，阳气为外寒所遏，不得宣行，郁而成火，或因胃中过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，令人心烦，手足心热，骨髓中热如火燎，此为郁热”［7］。尤怡在书中所提到或因外寒郁表，或因食积郁中，均可引起火气内郁，手足心热。李伟［8］描述疳积性发热的特点:“发热的患儿素有疳积，形体呈现发育不良，身高多与年龄不符。症候:腹胀，发热多在午后，手心热，纳呆，大便不调，小便浑浊，面色暗黄无华，头发枯槁，神志迟钝，舌红或淡红，苔厚，脉数或滑”。其实因郁生热的原因很多，《灵枢经·经脉》云:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”元真不可不通，生冷，黏滑、肉面、痰饮、邪毒，一切壅塞脏腑、阻滞经络的外邪皆可生郁。

3.2虚火

3.2.1阴虚火旺:肾阴亏虚，元阴绝对不足，肾水不足以上济心火，心火偏亢，阴不足者阳往从之，故见发热心烦。《类证治裁》曰:“内热为烦。”《太平圣惠方》认为五心发热多由阴虚火旺或病后虚热不清所致，治以滋阴透热，清热养阴。选方可用《证治准绳》清骨散。是方由银柴胡(一钱五分)，胡黄连、秦艽、鳖甲(醋炙)、地骨皮、青蒿、知母(各一钱)，甘草(五分)等药物组成，专退骨蒸劳热。阴虚火旺是原因，但也是结果，一切引起阴虚火旺的原因都可能引起手足心热的临床表现，如《素问·厥论》提到酒气伤肾引起的手足热，“夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也”［9］。

3.2.2脾胃气虚:早在仲景小建中汤证便可窥见一斑:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。脾主四肢，阴阳和平，营卫调和则寒热平调，若营气虚弱则卫气独行，可见手足烦热汗出。尤怡［9］方后注释道:“此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生，若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也。阴病不能与阳和，则阳以其热独行。为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚，惟以甘酸辛药，和合成剂。”但中气不足，小建中汤证之虚热，不如实火所致之症状严重。

3.2.3阴火上冲:师法仲景，李东垣在《内外伤辨惑论》卷上提到以手心手背辨内伤外感:“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热;外伤风寒则手背热，手心不热，此辨至甚皎然。”进一步提到阴火上冲的病机为“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也”。脾胃气血，中气下陷，阴火上冲，亦如黄宁斌［10］提到:“‘阴火’上冲，即中气下陷，水谷不化精微，变生湿浊，流于肾间，以致下焦之气不化，郁而生热，成为阴火。”若七情不安，心生凝滞，更能使“阴火”炽盛，必然逆而上冲。下焦阴火上冲，中焦脾胃又首当其冲，形成阴火乘其脾胃之变。

4小结

手足心热是临床常见的证候，特点明显，可单独作为中医疾患，也可以作为其他疾病的伴随症状，对临床辨证和疗效判定有一定的指导意义。笔者根据脏腑功能及临床病例，结合文献分析发现，手足心热的病机并非只有阴虚火旺，实际上原因多种。其病机之关键仍然在于水火之间的阴阳平衡，认为手足心热当从火辨，以火分虚实，兼别阴阳。实证着重在“郁”，心火亢胜、瘀血阻络、食积郁中是诸郁;虚证着重在“虚”，阴虚火旺、中气不足及阴火上冲是诸虚。临床中，手足心热无论是作为独立症候还是伴随症状，均不能一概而论，应尽可能搜集更多的临床信息，通过四诊合参，仔细辨证，审症求因。

来源：北京中医药作者：赵春江常文静张舒晨韩知言赵凌杰蔡辉