养生养心即“治未病”

•治未病包括未病先防、既病防变、瘥后防复，未病先防缺乏可操作性，已病防变当为治未病过程中的主要内容。

•亚健康状态临床表现有纷繁的郁证性特征，中药干预亚健康常用疏肝解郁、安神定志、养心健脾、清胆化痰等，从郁论治的方法属于治未病的范畴。

一般将治未病理解为“未病先防、既病防变、瘥后防复”，重点似乎是“未病先防”。事实上，“既病防变”可被疾病治疗的过程所覆盖，“瘥后防复”可被疾病康复的过程所覆盖。那么，“未病先防”究竟应该如何操作？如果缺乏可操作性，所谓主导作用无非是一句空话罢了。笔者以为“治未病”内涵有几个不同层次，主要应该包括“已病防变”的内容。

养生养心即“治未病”

“治未病”最早见于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”提出了预防重于治疗的宝贵思想。明代马莳《素问注证发微》注曰：“此正所谓圣人预养生长收藏之气，不待寒变、痎疟、飧泄、痿厥等病已生而始治之也。”明代吴昆《黄帝内经素问吴注》注曰：“已病不及治，已乱不及图，故喻言之，申明四气调神之当先务也。”

马莳所谓“预养生长收藏之气”，主要是指养生摄生。《灵枢·本神》：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”养生摄生包括节饮食、适寒温、慎起居、度劳逸、重健身、勤锻炼等，其中“和喜怒”最为重要，即吴昆所谓“四气调神之当先务”之意。养生摄生必先养心适志，这是《内经》的精髓。

人之生老病死乃是自然规律，不可抗拒；疾病不仅影响生活质量并易致早夭。通过养生养心可有效防止疾病的发生以达长寿康健。《素问·上古天真论》：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”所谓“形与神具”，即身心两方面均臻健康，强调心理健康是保持躯体健康长寿的前提。这就要求除了注意饮食起居外，更需通晓世态人情，不作无谓劳心烦神，保持内心安详快乐。反之，若不能驾驭自己的心神，沉湎于声色犬马图快一时，必因心旌动摇而耗真散精，影响健康。

清心寡欲有利于防止疾病的发生。《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”即只有保持内心平静、精神乐观守常，才不易被病邪侵犯。《素问·生气通天论》说得更明白：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”

养生贵在养心，贵在陶冶情志，贵在知天悟道，贵在持有天人相应的价值观。养生不养心，等于白养生。养生养心，主要就是为了防止郁证（如抑郁、焦虑状态）及因郁致病（继发于郁证的一系列心身疾病包括器质性疾病）。这就是“治未病”之“养生”重于“治疗”，“养心”重于“养生”或“心身并养”以防止疾病发生的思想精髓。毫无疑问，这是“治未病”的最高境界。

非药物疗法“治未病”

“治未病”之“治”除了治理、管理以摄生养心外，还有治疗之意。我们千万不可忘却，治疗有非药物疗法与药物疗法之分。

中医的非药物疗法十分丰富，除了针灸、按摩、气功导引及各种健身术以外，还有诸如言语开导法、顺志从欲法、移情易性法、情志相胜法、精神内守法、澄心静志法、认知引导法以及暗示疗法与音乐疗法等，这些大多相当于现代医学心理学范畴的疗法，是“养心调心”的具体方法，可用于防治郁证并进一步防止“因郁致病”，这依然是“治未病”的最高境界。

后汉华佗《青囊秘录》云：“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其未病。若夫以树木之枝皮，花草之根粟，医人疾病，斯为下矣。”指出医病有医心与医身之分，“善医”者“医心”，主要就是指运用非药物疗法以调畅情志。金元朱震亨《丹溪心法》亦云：“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非药石能疗，须诊察由以平之。”即对于情志类疾病，不能单凭药石，需用非药物疗法平息七情五志以调心。

非药物疗法可以“治未病”也可以“治已病”。上述非药物“调心”疗法可用于防治“因郁致病”，药物疗法也可用以治疗“病郁同存”或“因病致郁”。

药物疗法“治未病”

药物疗法治疗疾病是不是也符合“治未病”的精神？

从《内经》原意看“治未病”

《素问·四气调神大论》在“不治已病治未病”句后还有“不治已乱治未乱”句，以构成对仗并列，即以“未病”对应“未乱”、“已病”对应“已乱”。但是考虑到中文自古以来的表达特点，“未乱”不等于就是“未病”。众所周知，“已病”还有“乱”有“未乱”轻重之分，倘若病情相对比较轻浅，尚未达到难治或不治的程度，即是“已病”而“未乱”的状态，相对于“乱已成而后治之”，及时治疗尚为时不晚。这不是玩文字游戏，可从以下注释得到证实。

从历代注解看“治未病”

隋代杨上善《黄帝内经太素·卷第二摄生之二·顺养》注此曰：“身病国乱，未有毫微而行道者，古之圣人也。病乱已微而散之者，贤人之道也。病乱已成而后理之者，众人之失也，理之无益，故以穿井铸兵无救之失以譬之也。”杨注将疾病分为“未有毫微（未病）”、“病乱已微（微病）”及“病乱已成（已乱）”三档，“病乱已微而散之”即包括了治疗，同样属于“治未病”非圣亦贤之举。

明代张介宾《类经》注此曰：“而病不早为之计者，亦犹是也。”明言已病而早治亦是“治未病”之义。接着张介宾还特别以扁鹊见齐桓侯病为例指出：“夫桓侯不早用扁鹊之言，及其病深而后召之，是即渴而穿井，斗而铸兵也。故在圣人则常用意于未病未乱之先，所以灾祸不侵，身命可保。……嗟夫！祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病，知命者其谨于微而已矣。”所谓“病不早为之计”“未病未乱之先”“祸始于微，危因于易”“谨于微而已”云云，皆包括以药物（见后述）“治未病”之义，大医扁鹊亦如是。

从“微病”“萌芽”看“治未病”

《素问·调经论》提出过“微病”的概念，即是介于“未病”与“疾病”的中间状态。《素问·八正神明论》还提出过“萌芽”的概念：“上工救其萌芽，必见三部九侯之气尽调不败而救之。”所谓“救”也者，当包括药物治疗。杨上善《黄帝内经太素·卷第二十四补泻》注：“萌芽，未病之病，病之微也。先知三部九候调之，即疗其微，故不败也。”可见“萌芽”“微病”均属轻浅之病，治而疗之，亦属“治未病”。

伤寒温病“治未病”临床实践

张仲景以《素问·玉机真藏论》“五脏有病，则各传其所胜”为理论依据，在《金匮要略》举例说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”即对于“已病”肝病患者，根据脏腑病变演变规律预测其病情发展，在治肝同时毋忘顾护实脾，即肝脾同治。在这个过程中，治肝病是“治已病”、治脾病是“治未病”。由此可见，“治未病”与“治已病”是相对而言的，“治已病”可以“治未病”，“治未病”可以“治已病”。

伤寒有六经传变，太阳经为六经之首。治疗用药当先表后里、步骤有序，在所体现了张仲景防传防入防里防变防坏防重防凶的“治未病”理念。举一个例子如《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”用桂枝汤“先其时发汗”即有“治未病”之意。

张仲景在《伤寒论·伤寒例》中有一段话特别重要：“凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾，……时气不和，便当早言，寻其邪由。及其腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入藏，则难可制。……凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”其意是说患病之初不要隐忍，应当立即就医，急备汤药不分昼夜，早治易愈；不然病邪传变深入，或成难治痼疾。充分完整地体现了“治未病”的学术思想。

温病同样如此。叶天士《外感温热篇》谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；“卫之后方言气，营之后方言血”。对此，20世纪70年代末沪上名医姜春华力倡“截断扭转”治法。已故当代名医赵锡武对此评论曰：“此正《内经》‘上工治未病’之谓也。倘若医者无截断病程、扭转颓势之能，何以有‘上工’之说？然则惟熟谙外感疾病传变之规律，才能详其所犯，先其进犯之机，安其未病之所，以宣泄分清治法令邪毒无容身鸱张之处，方合《灵枢》‘上工刺其未生者’之旨。此等上工治法，与‘下工刺其方袭者’不啻有天壤之别”（朱邦贤《“截断扭转与“上工治未病”》）。

防微杜渐即“治未病”

“治未病”用药物治疗“未乱”之病，不仅是健康时服用药物达到预防治疗的目的。“治未病”可以运用药物治疗微病、萌芽、毫毛腠理血脉等轻浅之疾病，也可以运用药物治疗肠胃病、肝病、伤寒、温病等大病。运用药物疗法“治未病”可以有不同的层次与阶段，凡是具有防微杜渐的旨意，即符合“治未病”的宗旨，即是“治未病”。概括起来，“治未病”主要体现以下含义。

轻症防重

例如胸闷心悸、目窠足踝轻度浮肿，或可发展到水气凌心犯肺或肾中阴阳俱衰。多数疾病如果不经医药防治，将会有一个由轻变重的过程，甚至可由轻度心肾功能不全发展致发生心肾功能衰竭。

浅病防深

温病卫分证不愈，可由肺卫入气，长驱直入可至气营两燔甚至伤阴动血、热陷心包。疾病多有一个由浅入深的过程，藩篱失守，殃及城池。病毒性感冒治疗不及时都可进一步发展为病毒性心肌炎。

小恙防大

痰湿内蕴或血行不畅瘀血阻滞，最终可致症瘕积聚。高血脂、高血压长期不治，或可演变成动脉硬化甚至突发夺命的心脑血管事件。

短罹防长

淋证不愈，可演变成劳淋反复发作，恰如急性尿路感染治疗失当，会变成慢性尿路感染。脾心痛（类似急性胰腺炎）不予重视而急以通腑解毒泄热治疗，轻则可成为反复发作的慢性胰腺炎，重则甚至可以当即毙命。

单患防复

肝病不治，乘土克脾；心火不抑病，可致心肾不交，诸如此类。单病单证不治，可成复病复证，终致乱而束手无策。恰如糖尿病如不及时治疗，可发生白内障、血管神经病变乃至中风等合并症或并发症一样。

良疾防恶

机体脏腑气血阴阳偏颇，如不加以及时纠正，终可直至精败神伤，阴阳离决。炎癌类疾病如不及时控制炎症，最终可以发展为癌症，犹如炎症性肠道息肉如不及时加以治疗，有朝一日或可转变成肠癌。最终致使“未乱”之良性疾病发展为“已乱”之恶性疾病。

郁证防病

郁证是指七情不遂导致气机郁滞的一类病证。情志不遂可以发生郁证并进一步因郁致病，发生诸如痛证、畏寒、耳鸣、阳痿、麻木、不寐、心悸、胸痹、厥证、眩晕、虚劳乏力、健忘、多寐、痞满以及不孕不育、月经紊乱等纷繁多彩、不胜枚举的临床病证（症）。所谓“一有拂郁，百病生焉”即是此意。疏肝解郁养心安神所治疗的看似普通躯体症状，实有助于防治高血压、消化性溃疡等许多器质性心身疾病。

药物调理亚健康多属“治未病”

“亚健康状态”是指虽未达到疾病的标准，但亦非健康的状态。中医药干预以纠正“亚健康”状态，通常也被认为是“治未病”的主要“职责”。因此，有必要再探讨一下“亚健康”的本质，以便更好地理解“治未病”的含义。

我们采用亚健康状态自评量表、亚健康状态调查问卷、中医体质量表、疲劳量表、匹兹堡睡眠评定量表、简明心境量表、特质应对方式问卷、艾森克人格问卷成人版及心理压力源量表等量表，对上海中医药大学学生374人进行了调查，发现亚健康者达58.3%（218人），其具有以下特征：（1）躯体功能降低及情志不适，临床表现具有异彩纷呈的郁证特点，且随亚健康程度而加重。（2）负性心境表现明显，精力和活力下降；往往以逃避现实、否定自身等消极应对方式来面对压力与挫折；人格特质更倾向于内向、不稳定状态，具有安静、不善交际、沉默、易怒、易焦虑、较敏感等特点；在心理压力源及负性生活事件的感受上表现出更多的担忧、困扰等；同样随亚健康程度而加重。（3）疲劳程度、睡眠状况以及简明心境、特质应对方式、人格特质、心理压力源等评分与亚健康状态的有无轻重存在相关性；疲劳程度、简明心境及心理压力源评分与亚健康状态的线性相关更为显著。

“亚健康状态”实具有情志因素或郁证性心理禀赋的特质；主要病机包括但不限于肝气郁结、痰热内扰、心神不宁、心脾两亏等；临床表现具有多彩纷繁的郁证性特征。因此我们的研究结论是：多数亚健康者在本质上具有郁证的性质。中医干预亚健康包括非药物疗法与药物疗法。药物干预亚健康常需运用疏肝解郁、安神定志、养心健脾、清胆化痰等从郁论治的方法。这也是属于“郁证防病”的范畴，也是属于“治未病”的范畴。

“慢性疲劳综合症”的情形与“亚健康”也十分相似。

全面认识“治未病”

由上可知，“未病”有三层含义：一是指健康无病状态；二是指微病、萌芽、欲病、腠理毫毛血脉轻浅小恙以及亚健康、慢性疲劳综合征状态；三是指未传、未乱、未达到难治及无法治疗的所有疾病状态。“治未病”之“治”有非药物治疗与药物治疗之分，可单独或结合运用。“治未病”的最高境界是以非药物疗法养心养生进行健康管理以预防疾病的发生；其次是“已病早治”，包括各种常见病多发病甚至疑难杂症。只要有助于减缓疾病的发展，均符合“治未病”的宗旨。仅认为“治未病”就是“未病先防”的认识是不全面的，也是肤浅的。因此，我们需要重新定义“治未病”的含义迫在眉睫。（蒋健）