应用膏方调治亚健康状态的临证用药规律

徐经世膏方调治亚健康用药规律数据挖掘

亚健康状态的中医药调治属于中医“治未病”的理论与实践范畴。国医大师徐经世认为，要做到“治未病”就要“法以阴阳，顺应天时”;“形神修养，自我心知”;“居住适宜，环境为要”;“饮食有调，注意偏盛”;“运动有度，贵在坚持”［1］。采用建立医案数据库的方式，通过数据挖掘技术探索徐老师应用膏方调治亚健康状态的临证用药规律，提炼其学术思想特色，可对名医经验的传承起到积极的推动作用［2－3］。

1资料

1.1诊断标准

参照中华中医药学会亚健康专业委员会制定的《亚健康中医临床指南》［4］和相关研究文献［5－6］制定亚健康诊断标准。包括:持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退，但无明确疾病诊断;或尽管具有明确的疾病诊断，但与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。

1.2纳入标准

符合亚健康诊断标准;临床表现、处方用药等信息完整;临床疗效良好，临床疗效的判断主要依据患者自觉症状的缓解程度及临证四诊合参;年龄≤80岁，性别不限;患者均服用膏方，每次20g，每日2次，于冬至开始服用，疗程45天。

1.3病例来源

本研究选取的病例为徐老师2014年11月至2016年2月采用膏方调治的224例亚健康状态人群。共266诊次，处方266首。

2方法

2.1数据库的建立及数据规范化

利用安徽中医药大学第一附属医院研发的名老中医临床医案诊疗信息采集系统建立数据库。由经过培训的医师录入纳入病历的全部信息，录入后由课题组质控人员核查，以确保病历临床信息的准确性。药物名称依据《中华人民共和国药典》［7］进行统一规范，如绿梅花统一为绿萼梅，鹿角片统一为鹿角胶，苡米、薏仁统一为薏苡仁等。

2.2数据处理与挖掘

提取病历的诊断、证型、症状、方药等数据进行预处理，预处理主要采用“人机结合”的方式进行，将录入的不规范数据转化为规范的结构化数据。运用多维检索分析与展示系统、WEKA3.6.9数据挖掘软件、BusinessObjects软件、复杂网络分析平台对药物使用情况、药对使用情况及核心药物复杂网络进行数据挖掘;并对全部药物进行聚类分析，以Pearson相关系数作为度量标准，计算出变量聚类的相关系数矩阵。

3结果

3.1纳入患者一般资料

共纳入患者224例，男103例，女121例;年龄11～80岁，10～40岁57例，41～60岁132例，61～75岁29例，75岁以上6例，平均(49.00±13.47)岁。266诊次中合计出现828个症状，最常见症状为失眠(151，56.77%)，其他出现频率超过15%的症状(频次，频率)分别为倦怠乏力(89，33.45%)，口干(72，27.07%)，便溏(61，22.93%)，目涩(57，21.43%)，心烦易怒(52，19.55%)，口苦(50，18.80%)，头晕(47，17.67%)，胃胀(40，15.03%)，畏寒怕冷(40，15.03%)。

3.2徐经世膏方调治亚健康药物使用情况266诊次使用中药共计153味。最常用中药为石斛，使用频率为88.72%，常用剂量为250g。其他使用频率＞20%的药物具体见表1。

表1徐经世膏方调治亚健康常用药物(频率＞20%)

使用情况药物频次(%)常用剂量(g)药物频次(%)常用剂量(g)
石斛236(88.72)250北沙参98(36.84)300
远志235(88.34)150山药93(34.96)500
白芍226(84.96)300黄芪92(34.58)400
酸枣仁207(77.81)350白术83(31.20)300
甘草198(74.43)100葛根79(29.69)300
竹茹181(68.04)150菊花76(28.57)150
女贞子154(57.89)250鹿角胶69(25.93)300
合欢皮148(55.63)300川芎68(25.56)150
灵芝147(55.26)200核桃仁68(25.56)300
枸杞子146(54.88)300西洋参63(23.68)200
黄连141(53.01)300丹参63(23.68)300
杜仲140(52.63)200山楂61(22.93)300
天麻140(52.63)300琥珀68(25.56)100
龟甲140(52.63)200益母草66(24.81)300
陈皮128(48.12)250茯神63(23.68)300
绿梅花123(46.24)250麦冬58(21.80)150
桂枝106(39.84)100防风54(20.30)100
三七98(36.84)150

3.3徐经世膏方调治亚健康药物组合使用情况利用Apriori算法对全部药物进行中药药对配伍关联分析，支持度＞60%、置信度＞85%的常见药物组合有12对，具体见表2。

表2徐经世膏方调治亚健康常用药物组合

使用情况(支持度＞60%，置信度＞85%)
后项前项频次支持度置信度
远志酸枣仁19674.2491.32
石斛竹茹17967.8091.06
石斛酸枣仁19674.2489.28
石斛远志22183.7187.78
远志竹茹17967.8087.70
白芍甘草19473.4886.08
远志石斛22685.6085.84
远志酸枣仁，石斛17566.2890.86
石斛酸枣仁，远志17967.8088.82
远志竹茹，石斛16361.7487.73
石斛白芍，远志22664.7785.96
白芍甘草，石斛16060.6085.00

3.4徐经世膏方调治亚健康核心处方分析全部药物建立药物配伍网络，通过复杂系统熵聚类分析(采用筛选阈值为0.95)，同时筛选边频度阈值为60得到核心药物配伍网络，调整边频度阈值得到核心处方，共23味药，其中前10味为远志、石斛、白芍、酸枣仁、女贞子、甘草、天麻、合欢皮、黄连、桂枝，具体见图1。

图1徐经世膏方调治亚健康核心药物复杂网络



3.5徐经世膏方调治亚健康药物聚类分析根据聚类图并结合临床实际，形成7个聚类方。C1:酸枣仁、远志、石斛、竹茹;C2:白芍、甘草;C3:葛根、川芎;C4:白术、黄芪、桂枝、核桃仁;C5:北沙参、菊花;C6:杜仲、天麻;C7:鹿角胶、龟甲、西洋参。具体聚类情况见图2。

图2徐经世膏方调治亚健康药物聚类分析图



4讨论

膏方具有补虚扶正、纠正亚健康状态、抗衰延年和预防、治疗疾病的综合优势，为冬令进补的最常用的方法，并日益受到亚健康状态人群的推崇。徐老师认为，构建膏方处方的前提是要针对病状用中医理论进行分析判断得出证候诊断。正如《临证指南医案》所云:“医道贵乎识证、立法、用方，此为三大关键，……然三者之中，识证尤为紧要。”在识证的前提下，必须要注重选方用药，做到双向调节，一药多效，平中见奇，清上补下，升降平衡，通补结合，温凉适度，顾护脾胃，为之至要［8］。本研究结果显示，在处方中出现频次最多的药物有石斛、远志、白芍、酸枣仁、甘草、竹茹等。石斛，性微寒，味甘，归胃、肺、肾经。《神农本草经》记载石斛“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”。《本草纲目》言其“强阴益精，厚肠胃，补内绝不足，平胃气，长肌肉，益智除惊，轻身延年”。徐老师膏方调治亚健康人群尤其推崇石斛，将其用于治疗亚健康状态、失眠、胃炎、结肠炎、发热、黄疸、眩晕、肿瘤术后、喘证、心悸、郁证、梅核气、水肿等，每获良效。临床中以石斛合人参以益气养阴顾护中气，祛邪而不伤正。若舌红、少苔者，重用石斛30g，以益胃养阴，护救化源。“无湿不成泄”，“太阴脾土喜燥恶湿”，而对于腹泻反复发作者常施以石斛、白芍等甘寒养阴之品，不嫌其助湿生泄乎?徐教授言久病泄泻者，临床观之，多见其泄久伤阴之象，加之医者治泄专以辛温刚燥之剂，无异于雪上加霜。佐用石斛、沙参等甘寒养阴之品，可养阴纠偏，且尚有清化之专长，无须虑其碍湿助泄之弊。若患者口中秽臭、口干欲饮，证属阴虚内热、阳明燥热之象，则用藿香梗与石斛相伍。藿香虽芳香温燥，但《本草正义》云其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热”，佐以石斛养阴止渴，则无须虑其伤阴助热之弊。

核心处方中23味药与处方中出现频次较多者基本一致。其中核心处方中前10味与出现频次前10味中有8味相同。结合临床实际，核心处方中远志和酸枣仁在徐教授治疗亚健康伴有心系疾患中出现频率＞80%，同时石斛、北沙参、白芍滋阴柔肝以养心体。核心处方中药物的排序反映了其在药物内部的主次，其中远志为最核心药物。远志性温，味苦辛，入足少阴肾经，非心经药也，然精与志，皆肾经之所藏，肾藏精，精合志，故其能交通心肾、安神益智、芳香开郁、通行气血，可用于心肾不交引起的失眠多梦、健忘、胸痹心痛、神志恍惚、痰饮、咳嗽、肿痛疮疡、乳痈等疾病的治疗。本研究显示，85%以上的亚健康状态人群会表现出失眠的症状，常以酸枣仁汤加减治疗，尤以酸枣仁甘酸以养心，川芎辛温活血以强心，两药相伍用以治疗心络痹阻，心失所养之不寐其效尤捷。若瘀阻较甚者可配以丹参、琥珀以加强活血养心之功。若心火偏盛，则宜取远志易川芎，远志交通心肾，解郁开结，辛而不猛，用于心火偏盛者更为妥善。因远志性偏温，不宜于实热，临床偶见致呕之弊，常配用竹茹以补偏纠弊。

本研究对全部药物进行Ｒ型聚类，得到7个聚类方。C1方药物主要安神定志、疏肝泻热，源于酸枣仁丸。C2方药物主要调和肝脾、缓急止痛，源于芍药甘草汤。C3方药物主要舒筋活血、化瘀止痛，源于葛根四物汤。C4方药物主要益气健脾、温经通痹，源于黄芪桂枝五物汤，其中胡桃仁温补肺肾，定喘润肠。C5方药物主要养阴清热、平肝润肺，源于月华丸。C6方药物主要平肝熄风、补益肝肾，源于天麻丸、天麻钩藤饮。C7方药物主要滋阴填精、补益气血，源于龟鹿二仙胶。综上所述，聚类组分别针对亚健康状态心肾不交、肝乘脾土、瘀血阻络、气虚血瘀、肺阴亏虚、肝肾亏虚等病机病理因素。

本研究通过数据挖掘技术初步分析了徐教授临床应用膏方诊治亚健康状态的用药特点，同时反映其辨证明晰，治法用药谨守病机，环环相扣。徐教授认为，膏方是冬令进补的佳选，但在进补时要注意个体体质的差异，如若伴有肝郁、痰湿、瘀血之征，在进补中应做到补中有化，或先化后补，补中有通，或令气疏通，先使诸上得以改善，而后补之。业医者尤当以辨证的思维处理好不受补的病患，如在取方用药当以柔和之品而求疗效。若短期疗效不显，则要坚持服用必有很好的功效。临床实践中告诫后学者用补药要严格掌握适应症，要权衡利弊，方能达到补的作用，让膏方在亚健康领域有所为，体现中医药“治未病”思想，更好地为“大健康”服务。

来源：中医杂志作者：张莉李艳赵进东忻凌李永攀李崇慧刘怀珍张进军张国梁