湿热病证 脏腑功能失调内生湿热

湿热病证与脏腑相关理论探究

随着自然环境与社会环境的改变，湿热病证的发病率逐年增多，因其湿热胶着、缠绵难愈，故成为医患的共同难题［1］。因此，从藏象理论出发探讨湿热病证与脏腑的相关性，对于发展湿热理论、指导临床治疗多有裨益。

以下将从脏腑功能失调内伤湿热、湿热导致脏腑功能失调两方面来论述，探讨其湿热与脏腑的关系。

1脏腑功能失调内生湿热

1.1内生湿邪内生湿邪是水液代谢输布障碍引起的病理产物之一。水液代谢是一个复杂的生理过程，需多个脏腑的多种生理功能相互协调，才能维持代谢平衡。

脾是水液运化的中枢，其通过经脉，—则将水液“以灌四旁”;二则将水液“上输于肺”，即脾的“散精”功能。当脾脏因各种原因(如外感邪气、饮食内伤、脾气虚、脾阳虚等)而致功能失调时，不能正常运化输布，水液运行迟缓，就会形成湿邪，故脾与内生湿邪关系最大。

肺对水液的输布和排泄称作“通调水道”。当肺受各种外邪侵袭(如风寒暑湿燥火等邪气或各种病理产物阻塞)，或脾失健运产生的湿邪上渍于肺，而无法正常行使宣发和肃降功能时，水液就会停聚于肺而成内生湿邪。

肾为水脏、主水液，肾气对人体整个水液输布代谢具有推动和调控作用。当肾中精气不足、无以产生足够的阳气以蒸腾气化水液时，升清降浊的作用减弱，水液就停滞而为湿邪。

肝主气机的疏泄，气是水液输布的动力。因而，肝脏间接参加了水液的代谢过程。肝的疏泄功能失调，常见有外感或内生湿热壅滞肝胆，肝胆之气失疏，以致脾失健运，湿邪内生;或情志不遂以致肝气郁结，疏泄失职，以致脾的水谷运化不调，水湿内生，这就是“木不疏土”。

心主血脉，心肾“水火既济”。如果心阳亏虚，必然损及肾阳，以致肾不化水，水湿泛滥。心与小肠相表里，心火亢盛之时，时常下移小肠，影响小肠泌别清浊，而成小肠湿热证。心脏阳气不足，推动血液运行的动力不足，血脉中的水液就可能运行迟缓或停聚而为湿邪。

三焦是全身水液上下输布的通道，是诸气上下运行之通路。如果三焦水道、气道不通利，则肺、脾、肾等脏的输布调节水液代谢的功能将难以实现，会导致水液停聚，水湿内停。

小肠有受盛化物、泌别清浊的功能。如果小肠受邪，泌别失职，不能将多余水液渗入膀胱，通过膀胱排泄，过量的水液就会与糟粕俱下，进入大肠，聚而为湿浊之邪，以致泄泻、便溏。

大肠接受经过小肠泌别清浊后所剩下的食物残渣，再吸收其中多余的水液，形成粪便，经肛门排出体外。当大肠受外邪侵袭(如寒邪、寒湿、湿热之邪)时，不能有效地吸收食物残渣中的水分，水湿停留于大肠中而成为湿邪，与粪便俱下，便出现泄泻、便溏。

1.2内生热邪外热多由感受温热之邪或风、寒、暑、湿、燥五气化热，内热则为脏腑阴阳失调或五志化热。内生之热可招致外热，而外热亦可引动内热。

人体的气血阴阳，必须充足而协调，才能维持其正常的生理活动。若遭受某些病因刺激，或在某些病变过程中，导致气血阴阳失调，均可产生火热内盛的病理变化。如因精神刺激，情志过极，气机郁久而化火热，即所谓“五志之火”“气郁化火”;因外感六淫、食积、虫积以及湿、痰、瘀等病理性产物，停滞郁结阳气而化火热，称“邪郁化火”，因久病伤阴，阴虚则阳亢，导致虚火内生，称“阴虚火旺”;因脏腑阴阳失调所致的，称“脏腑之火”。《医碥·卷二杂症》曰:“凡动皆属火:醉饱火起于胃，大怒火起于肝，悲哀火起于肺，房劳火起于肾，五脏火炽，心火自焚”。又曰，“饮食不行，痰湿停积，郁而成火”。

内热，有实热、虚热之分。凡五志之热、气郁化热、邪郁化热，皆为实热;阴虚火旺之热，则为虚热。当然，实热可以伤阴，阴虚又能产生虚热，故实热之证日久可转为虚热。

1.3内湿与内热相合首先，湿与热可相生。积湿成热—湿邪内侵，宣化失司，转输无力，渗利不及，致湿邪蕴积日久，势必化热。已化之热，与未化之湿相结，则为湿热。这种观点在《内经》中已有记载，如《素问·气交变大论》曰:“中央生湿，湿生土，其德溽蒸”。至刘完素明确指出了“积湿成热”的理论，虞抟《医学正传》中亦云:“湿滞而成热”。热郁生湿—热邪内郁，失于清泻，邪无出路，怫郁于内，时间一久，则气化生湿。如刘完素《黄帝素问宣明方论·水湿门》曰:“湿为土气，火热能生土湿”。又曰:“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不得宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证，当云湿热”。其次，湿为阴邪，热为阳邪，湿与热合，如油入面，热蕴湿中，湿遏热伏，难分难解。湿热相合，就形成病机比较复杂，症状比较特殊的局面［2］。如薛生白所云:“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓;湿热交合，其病重而速”。

虽然湿热内生与肺、肾、三焦等脏腑亦有密切关系，但因脾主运化水谷的功能在水液代谢输布中起着主导作用，肝主疏泄的功能在气机升降出入的运动中起着至关重要的作用，故内伤湿热病证与脾失健运和肝失疏泄关系最为密切。正如《傅青主女科·带下》曰:“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间”。诚如近代名医孔伯华所言:“数十年来，阅历所见，病人中湿邪兼热致病者，十常八九，此天地气运使然也。盖湿热之由来，乃木旺土衰，木气乘于土败之所致者也”。由此可知，湿热内生多由于肝脾功能失常所致。

2湿热导致脏腑功能失常

湿热病证是由于感受湿热病邪导致的多个脏腑的功能失常，而湿热病邪可以外受也可是内生，更多的是外在湿热因素与内在因素相合为病，即所谓“内外相引，故为湿热”［3］。湿热病证虽以脾胃为病变中心，但脾胃居于中焦，湿热内伤、中阻脾胃，可熏蒸肝胆、注于胃肠、下流膀胱，既可影响上、焦肺气不开、心神被扰，又可波及下焦，膀胱气化不利，或肠失泌别清浊之职等，导致多个脏腑的功能失常，从而变生诸证。

2.1脾胃湿热多由外感湿热之邪，或嗜食肥甘厚味，饮酒无度，湿热内蕴脾胃而成。湿热内蕴，气机阻滞，故见脘腹胀闷;湿困肢体，则见身重;湿遏热伏，郁蒸于内，则见发热或身热不扬;湿性缠绵黏滞，则汗出热不解，口中黏腻，便溏不爽;湿热交结，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，则见面目肌肤发黄，色泽鲜明，小便短黄。

2.2肝胆湿热多由感受湿热病邪，或嗜食肥甘化生湿热，或脾胃纳运失常，湿浊内生，郁而化热壅滞肝胆所致。湿热蕴阻肝胆，疏泄失职，经气不畅，故胁肋胀痛。湿热阻滞，脾胃纳运失司，则纳呆腹胀，口苦厌油，泛恶欲呕，大便不调。湿热内阻，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身目发黄;邪居少阳，正邪相争，则寒热往来。若湿热循肝经下注，则阴部潮湿瘙痒，或男子睾丸肿胀，或妇人带下黄臭。

2.3大肠湿热多因夏秋之季，感受暑湿热邪，侵犯肠道，或饮食不洁，致使湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。湿热之邪犯及肠道，壅阻气机，故腹痛;热迫肠道，水液下注，则见暴注下泻，便色黄而秽臭，熏浊肠道，脉络受损，故见下痢脓血;火热之性急迫，热蒸肠道，时欲排便，故有腹中急迫感及肛门灼热。湿阻肠道，气滞不畅，大便不得畅通，故腹痛而且肛门滞重。伤津，则口渴，尿短黄;蒸达于外，故身热。

2.4肾与膀胱湿热多因外感湿热，侵袭肾及膀胱;或嗜食辛辣肥甘，酿生湿热，下注肾及膀胱;或脾湿流注，心火移于下焦，致使肾经气失调，膀胱气化不利所致。湿热蕴蒸膀胱，气化不利，下迫尿道，故小便频数、急迫、灼热、涩痛;湿热煎熬津液，故小便量少色深;湿热伤及血络，则尿血;湿热久恋，煎熬尿浊，则结为砂石;湿热蕴结于肾，经气失调，故腰部小腹胀痛。

2.5肺经湿热多由外感寒热，内合于肺，或脾湿生痰，郁结化热，蕴积于肺而成。外感热邪或寒邪入里化热，与湿痰相结，蕴积于肺，则咳嗽痰黄;或脾胃湿热不清，浊气上蒸，肺失宣肃，则咳嗽喘息;湿聚而成痰，邪热内燔伤津，故痰多色黄、口干而渴;肺与大肠相表里，湿热下注于肠，则溲赤便秘。

2.6心经湿热多由湿热内陷心包，或情志不遂，思虑气结而化火所致。湿热郁蒸，酿成痰浊，湿热痰浊，蒙蔽于上，则清窍壅塞，心神失明，而见表情淡漠，神识痴呆，时明时昧，甚则昏不识人;或痰热内扰心神，而见卒然昏倒，不醒人事，鼾声不止，抽搐躁动，语无伦次。2.7湿热弥漫三焦湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下，弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常，因其邪热盘踞之重点不同，表现也不一致。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明不降，水谷失运，气滞于中所致;湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现;湿郁三焦而已见苔黄脘闷症状的，为中上焦之气机不宣，秽湿渐从热化所致;湿郁三焦而以腹胀、溲赤、尿短、便溏不爽为主，为湿热下注膀胱与肠，下焦气机不利所致［4］。

3总结

湿热之邪，既有外感也有内生，临床最常见者为脾气先伤，湿热内蕴，尚可在此基础上，复感外邪，外感之湿热引动内伤之湿热，以致内外相合，狼狈为奸［5］。如《湿热条辨》曰:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。故不论外感湿热还是内伤湿热，均以脏腑功能的失调，湿热内生为基础。内生湿热主要是与脏腑运化水谷和条畅气机的功能有关。若人体脏腑的功能失调，则水谷的运化和气机的运行就会紊乱，导致湿热内生。而湿热亦会导致脏腑的功能失调，内可至五脏六腑，外可合经络、形体官窍，无所不达，故证类繁多。

来源：辽宁中医杂志作者：陈谦峰陈好远谢斌