湿热证的现代研究进展

湿热证是湿邪和热邪共同为患引起的临床常见证候。在许多疾病中，湿热证都占有很大的比重，探究湿热证的生物学基础对于中医证候的现代化和多种疾病的防治都具有重要意义。本文就湿热证的现代研究进展综述如下，以期为证候的研究和临床治疗提供依据。

现代医学研究对湿热证的认识

中医对证候的辨证过程有较强的主观性，因此，证候的客观化和规范化是困扰中医发展的重大难题。上世纪50、60年代伊始，对肾本质的研究取得了很大的进展[1]，推动了中医证候研究的进程，随后湿热证等证候本质的研究也取得了长足的进步。

1.湿热证动物模型探索目前湿热证的动物模型以“高脂饲料、湿热环境、致病微生物”共同作用为主，研究多发现免疫、炎性反应是湿热证发病的重要因素[2]。如，采用高脂饮食、高温、高湿的环境以及灌服大肠杆菌的方式处理Wistar大鼠进行湿热证的造模，发现肝组织中的TLR4mRNA、NF-κBp65表达随着造模的时间增加而逐渐增强，且与正常组具有明显差异。用药组在造模之前灌服甘露消毒丹，则TLR4mRNA呈下降趋势，且在12h与24h时与模型组有明显差异，NF-κBp65表达也显著降低[3]。由于动物模型不能模拟人的证候的复杂性，采用证候动物模型探究湿热证本质在不同的学者中仍存争议。

2.病-证-临床实验室指标相关性研究“证”难以脱离“病”而独立存在，许多学者通过病-证-临床常用指标的研究来解释中医证候的特征，如，慢性乙型肝炎（以下简称“慢乙肝”）湿热证患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TBiL）水平较其他证型明显增高[4]，且在重症肝炎患者中，血清胆红素水平与湿热程度呈正相关[5]。在2型糖尿病患者中，湿热组瘦素、身体质量指数等多项指标均高于非湿热证组，而脂联素水平低于后者[6]。上述研究在临床常用生化指标层面发现了不同证型之间的差异，但是证候作为一个非线性的“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统[7]，单一指标难以还原证候的整体性，故近年来越来越多的研究者主张采用系统生物学检测技术和生物信息分析方法，结合临床中西医表征综合地还原证候的本质。

3.基于系统生物学的湿热证研究系统生物学是研究生物系统中所有组成成分的构成以及之间相互关系的学科[8]。其研究思路和方法与中医证候都具有整体性的特点，借助信息技术和系统生物学技术进行以信息整合为基础的证候生物学基础研究，有望带来重要的方法学突破[9]。大量学者运用代谢组学、转录组学、蛋白质组学对湿热证的物质基础进行了研究，文献提示湿热证存在广泛的病理机制。

3.1炎性、免疫反应湿热证是慢乙肝患者最常见的证候之一，许多学者以该病为切入点发现湿热证主要涉及免疫、炎性反应。如，苏悦等[10]筛选到17条湿热证明显上调的miRNA，对应的靶基因主要涉及MAPK信号通路、PI3K/Akt信号通路等。党思捷等[11]发现hsa-miR1260a、hsa-miR-483-3p是慢乙肝肝胆湿热和脾胃湿热所特有的，对两个microRNA进行富集分析，发现差异通路ErbB信号通路、Hippo信号通路、Wnt信号通路、MAPK信号通路等。上述研究多条通路与炎性、免疫反应关系密切，如MAPK通路对于湿热证有很好的特异性，MAPK是细胞浆内一类高度保守的丝氨酸蛋白激酶，与细胞的分化、迁移、增殖以及炎性反应密切相关[12]，已有实验证实抑制MAPK通路可以明显减轻炎性反应[13]。

在代谢层面，对非酒精性脂肪性肝病合并肝损伤的患者进行血液代谢组学的检测。发现湿热内蕴者L-谷氨酰胺、组胺等显著升高，而这两种物质皆与炎性反应相关[14]。孙志岭等[15]检测了强直性脊柱炎和痛风病的湿热证患者和健康志愿者的血清蛋白组学，与健康组比较，两类疾病湿热证患者调节趋势相同的蛋白有15个，其中的12个涉及了炎性反应，IPA（ingenuitypathwayanalysis）分析提示湿热证最有意义的通路是LXR/RXR激活、急性期反应信号、FXR/RXR激活、补体系统等。钟云良等[16]以原发性肾病综合征患者为研究对象，发现载脂蛋白C-Ⅲ在湿热证中的表达明显升高，而α2-HS-糖蛋白则明显下调，α2-HS-糖蛋白作为一种抗炎介质，能够参与巨噬细胞的失活，其下降可能提示湿热证时炎性反应增强。

3.2肠道菌群肠道菌群与人的生长发育和健康具有密切关系，许多学者通过研究肠道菌群与证型的关系来探索“证”的物质基础。研究发现肠易激综合征和慢性腹泻脾胃湿热证患者的肠杆菌、肠球菌、双岐杆菌、乳杆菌明显高于脾虚证[17-18]。而溃疡性结肠炎脾胃湿热证患者粪便中的双歧杆菌含量低于脾气虚证[19]，双歧杆菌作为益生菌与证候的关系仍待进一步验证。WangX等[20]收集慢乙肝后肝硬化湿热证、肝肾阴虚证及健康志愿者进行尿代谢组学研究，发现马尾酸和4-吡啶羧酸酯仅在湿热证中明显改变，而马尾酸只能由肠道微生物代谢产生，提示湿热证与肠道微生物的代谢异常密切相关，施旭光等[21]以慢性浅表性胃炎湿热证患者为研究对象也得到了相同的结果。

3.3糖、脂代谢多项代谢组学研究发现湿热证者差异代谢物参与糖脂代谢。魏滨等[22]收集了不同证型的大肠癌和肝癌术后患者进行血液代谢组学检测，发现两种疾病湿热证患者的代谢物主要与糖类物质分解和供能过程有关。另有学者采用脂质组学检测了强直性脊柱炎、痛风性关节炎患者和健康人的血液样本，发现两种疾病湿热证患者的溶血甘油磷脂酰胆碱类明显降低，而其作为前炎性因子，在血中含量的下降可能与其在关节的沉积有关，提示机体局部湿热症状的加重与炎性反应加剧有关[23]。3.4氨基酸代谢作为构成人体的基本物质之一，不同证候也具有氨基酸代谢差异。对乙肝后肝硬化不同证型的患者尿代谢组学研究发现湿热证患者的亮氨酸和缬氨酸表达增加[24]。在乙肝肝衰竭和慢乙肝的湿热证患者中也发现缬氨酸、苯丙氨酸水平显著高于正常人[25]，缬氨酸作为支链氨基酸，与疾病的病理病程密切相关。

4.湿热证证候判定数学模型通过构建判定湿热证的数学模型，提高证候诊断效率，筛选并提取影响模型判定的关键因素是探索规范化辨证的一种有效方式。笔者所在研究团队前期基于多视图策略的改进协同训练算法构建了慢乙肝中医辨证模型，提高了诊断和预测的准确性；采用信息增益法筛选慢性乙型肝炎湿热证和脾虚证的主要证素，为规范化临床辨证提供参考依据[26-27]。

小结

以上学者以不同疾病为切入点对湿热证的物质基础进行研究，结果显示湿热证与免疫、炎性反应、肠道菌群、糖脂代谢等密切相关。虽然许多研究找到了湿热证的特异性物谱，但是总体研究的样本量有限，且缺乏有效验证。在后续研究中仍需扩大样本量，通过总结归纳不同疾病湿热证的共性特征，以去除疾病对证候的影响。中医证候作为一个复杂的系统，具有多途径、多靶点的整体性特点，运用系统生物学的湿热证客观化研究已经取得了很大的进展，相信随着医学的发展和技术水平的进步，以湿热证为代表的证候生物学基础的研究将产生更多的突破，为临床辨证和药效评价提供更客观直接的依据。

来源：中华中医药杂志作者：毛羽丰唐义爽倪明珠刘巧红胡义扬赵瑜