王行宽滋肾清肝润燥法治疗干燥综合征经验

王行宽(1939—)，男，湖南中医药大学第一附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。临证50余载，对内科临床常见病及疑难杂病经验颇丰，擅长采用“隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏，多脏调燮、综合治理”之法，尤其重视社会、心理因素对疾病的影响，提倡“杂病治肝”的学术观点，临床疗效显著。

干燥综合征是在遗传、环境、性激素等多种因素作用下导致机体免疫反应异常而发生的疾病，主要累及外分泌腺体，临床上除了口干、眼干等因唾液腺和泪腺受损而功能下降出现的症状外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统损害，如肺间质纤维化、慢性萎缩性胃炎、肾小管酸中毒等，甚至可能发生淋巴瘤等恶性肿瘤。干燥综合征归属为中医学“燥证”“燥病”“渴证”等。王行宽教授精研阴阳五行学说，擅长运用“隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏，多脏调燮、综合治理”及“杂病治肝”之法［1］治疗干燥综合征，现将其治疗本病的经验总结如下。

1病机概括

1.1肾水亏，相火、君火亢而妄行

王老师认为，燥病之先天因素不容忽视。父为壬、母为癸，内含阴虚之质，通过“二五之精，妙合而凝”(《太极图说》)，孕育胚胎，乾道成男，坤道成女，迨至出生，其子女先天肾水不足，而有易感之质。然其发病与否与后天因素亦密切相关。《素问·上古天真论》曰:“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”;《素问·阴阳应象大论》载:“年四十而阴气自半也”。人到中年，阴精渐亏，此自然规律使然。而今时之人，不懂调摄养生，食饮、起居无节，不时御神，阴精暗耗，迨至中年，更是肾精亏乏。女性尚有经、带、胎、产、乳等，阴常不足，肾水常亏，故本病多发于40～50岁的女性［2］。《格致余论·相火论》云:“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属于火。以名而言，形气相生，配于五，……见于天者，出于龙雷，则木之气;出于海，则水之气也。具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾属水也。”可见肝肾内寄相火，雷火寄肝中，龙火寄肾中。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为水火之脏，肾中水火共处一宅，水火相抱，阴平阳秘，水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，此平人无病;若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，亢而妄行，可喻为“水浅不养龙，龙火上燔，离位在奔”［3］。木为水之子，肝木赖肾水涵养，肾水亏不涵木，肝木失于滋荣，肝内寄之雷火而势必随龙火上燔，亢而为害。《格致余论》曰:“主闭藏者，肾也。司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心，心君火也。”肾水亏于下，不能上潮于心，致心火亢于上;木生火，母病及子，肝木旺则心火亢。相火、君火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，火愈旺则阴愈虚，阴愈虚则火愈旺。

1.2肺脾失调、水津不布，元气不足、阴火上炎肾者主水，具有主司和调节全身水液代谢的作用，同时水液的生成与输布与肺、脾、胃密切相关。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”饮入于胃，上输于肺，通过肺的宣发肃降布散全身，滋润五脏六腑、四肢百骸、经络九窍。胃为水谷之海，运化腐熟水谷，成为津液之源;脾为胃行其津液，主运化转输水液;肺为华盖，为“水之上源”，主行水、宣发布散。肾水亏脾胃失润，相火旺乘伐脾土，则脾胃虚不能生津、输津。李东垣认为，脾胃一虚，则元气不足，“火与元气不两立”，元气虚则阴火上乘，心火上炎，肺在心上，受其伤，此为心火克肺金也;肝木火亢而妄行，反侮肺金，此肺受木火刑也。肺为娇脏，不耐火灼，肺气受伤，宣降失司，不能宣发布散津液，更不能充填肾之精津。另外，燥证患者多为女性，常与肝失疏泄相关。“妇人之病不易治也，……此其情之使然也”(《景岳全书》);“心君火也，为物所感则易动，心动则相火易动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”(《格致余论》)。一则女性易为外物所动所感，忧思抑郁恼怒常常伴随产生;再则患病后，疾病困扰，情志不遂常常有之。肝郁气结，疏泄失司，相火妄动，亢而妄行。肝木既病，可下竭肾水，殃及于心，横逆克脾，上刑于肺，从而使病情缠绵难愈。

1.3病久化瘀成痰，变生他证

《类经》曰:“肾之精液入心化赤而为血。”精血同源，精亏则血少，血脉不充，易留滞成瘀;津血同源，同入脉中，津亏则血燥，“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润泽血旺而气液为之流通”(《医学入门》)，故凝而留瘀。肝郁失疏，气机郁结而气滞，气虚兼滞则血行不畅。加之燥证多病程较长，叶天士云:“初病在经在气，久病入络入血”，瘀血内生，阻滞经络，不通则痛，引起肢体、关节疼痛、活动不利。此外，王老师认为瘀痰常相互兼夹，“血不利则为水”，瘀久生痰，加之肝气郁滞，气结、痰凝、血瘀互结于体内，则易生痰核瘰疬，甚至癥瘕恶瘤。瘀久化热，耗伤津液，津液更亏，于是因燥致瘀［4］、因瘀更燥。

1.4水亏火旺，燥火内灼

肝开窍于目，“肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾”(《难经·四十九难》)，肝阴亏火旺则泪少而干。口为脾之外窍，清代张志聪言:“肾络上贯膈入肺，上循喉咙挟舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也”。肾脏之液循足少阴肾经上行，散于舌下两脉而成唾。若脾失健运、转输，肾水失主，则不能化涎唾、润口腔、助消化、发声音、行吞咽，而成口干、口渴、水谷不化、声音嘶哑、吞咽困难等症;精液不能濡养四肢肌肉，则肌痛。《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也。”肝在体合筋，膝为筋之会，肝阴精不充，肝气郁结，失于疏泄，则筋脉失于滋养，关节不得滑利，加之病久痰瘀阻络，不通则痛，发为关节疼痛、活动不利。《仁斋直指方·齿论》曰:“齿者，骨之所络，髓之所养，肾实主之，……肾精盛则齿坚。”肾主骨，齿为骨之余，肾精充足，生髓养骨，上奉于齿，齿得肾之精气，则色白而坚，不脱不龋;若肾水亏火旺，则“肾热者，色黑而齿槁”(《素问·痿论》)。耳为肾之外窍，肾水亏火旺则易耳鸣欠聪。肺被热灼，宣降失司，则干咳;肺与大肠相表里，在窍为鼻，在体合皮，肺燥则易皮肤干燥、鼻干、大便干结。心火旺扰神、阴亏不养心，则心烦，心肾不交则易失眠;舌为心之苗，“诸痛痒疮，皆属于心”(《素问·至真要大论》)，故常口舌生疮;心火下移小肠，可见小便赤涩。阴精亏则血少，故临床常可见血虚。瘀血内生，脉络不通，则关节痛缠绵难愈，肌肤甲错、皮肤瘀斑等。

综上，燥证发生的病因病机可概括为肾水亏，相火、君火亢而妄行;肺脾失调，水津不布;元气不足，阴火上炎;病久化瘀成痰，易变生他证。

2治法方药

2.1滋肾育阴，清君相之火

王老师认为，干燥综合征治疗当“壮水之主以制阳光”，正如《素问·至真要大论》所言:“燥者濡之”。临证常用生脉散与六味地黄汤合方加减。生脉散中君药为人参，王老师常易之为西洋参，二者皆可补气养阴，但西洋参性味甘、微苦、凉，清热生津力量更强，《本草求原》谓其“清肺肾，凉心脾以降火”。六味地黄汤方中熟地黄、山茱萸、山药称为“三补”。肝肾乙癸同源、精血相生，补肾阴不忘充肝阴，故用“三补”以补肝肾之阴。补肾阴时不忘阴中求阳，故常加枸杞子、杜仲等。另外，为增强滋阴之效常酌加玄参，《本草纲目》认为“肾水受伤，真阴失守，孤阳无振，发为火病，法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功”。

2.2清热润燥，不忘疏肝

临证治疗燥证时，王老师常在上方基础上合以百合地黄知母汤与益胃汤加减。百合地黄知母汤出自《金匮要略》，为治疗百合病心肺阴虚内热之常用方，此处用之，取其养心肺阴、清肺胃热，兼滋肾水、清君相火，尚能滋胃阴、清胃热。王老师常将其与天冬相须为用，增强滋阴润燥之力。生地黄清热凉血，养阴生津，能清燥金，善泻小肠火，心与小肠相表里，从而泻心火;尚可生精血，养肝体而助肝用，特别是与前方熟地黄、天冬、麦冬相配常可获良效。

燥证处方用药中常不忘调达肝木，常用葛根、柴胡、川楝子等。葛根性味辛、甘、凉，辛能疏肝，甘入脾胃，能鼓舞胃气上行、生津液。柴胡性清轻，主升散，疏肝解郁，尚能于顽土中疏理滞气，使气机条畅，防止肝郁乘脾;此外，柴胡入少阳胆经，其性升散，可升举阳气、升达胆气。川楝子疏肝泄热，《医林纂要》谓其能“泻心火，坚肾水，清肺金，清肝火”。肝气调达，则肺气宣降复常，三焦气通，水液复运，津自上承，燥证得除［5］。

2.3活血化瘀，疏通经络

《血证论》载:“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”同时，瘀血不去则新血不生。故治疗当活血化瘀通络，常用片姜黄、鸡血藤、络石藤、怀牛膝、威灵仙、延胡索、露蜂房、地龙等活血化瘀通络。

2.4因人而异，随症加减

对于火旺较甚，口干渴严重者，酌加寒水石、天花粉、炒栀子等;伴有大便干结者，加桑叶、瓜蒌皮;眼干甚者，加桑叶、菊花等;伴有心肾不交失眠或心火上炎口舌生疮者，常加莲子心交通心肾、黄连泻心火;性情急躁、忧思恼怒者，加白芍、当归、郁金等。

总之，燥证治疗当以滋补肝肾之阴，清君、相之火为要，尚应调节肺、脾、胃，不忘疏泄肝木;久病活血化瘀;同时因人而异，灵活变通。

3验案举隅

患者，女，45岁，2016年10月24日初诊。主诉:口干、眼干4年余。4年前患者无明显诱因出现口干、眼干，伴腰及双下肢疼痛，就诊于当地医院，查血沉(ESＲ):9mm/h，C反应蛋白(CＲP):0.32mg/L，类风湿因子(ＲF):5.0IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP):19.0ＲU/ml，抗SSA/52kd抗体(+)、抗SSA/60kd抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)、抗核抗体ANA(1∶80)(+)、(1∶160)(+)、(1∶320)(－)。左下唇唇腺活组织检查:组织1粒，约4mm2;涎腺组织内有2灶淋巴细胞浸润(＞50个/灶)。诊断为原发性干燥综合征。经过相关治疗(具体不详)，症状虽稍有改善，但免疫指标检查无变化。刻诊:口干，需频频饮水，吞咽干性食物需要饮水帮助，夜间口干明显甚至难以入眠，目干涩，常滴眼药水，鼻干，头晕，耳鸣欠聪，颈胀痛，腰及双下肢疼痛，夜寐不谧，纳差，胃痛不著，大便软溏，舌偏红、少苔，脉细弦。西医诊断:原发性干燥综合征;中医诊断:燥证，证属肝肾亏损、阴虚内燥，治以补肝肾、清燥热、滋阴精、通血络。处方:西洋参6g，黄芪20g，生地黄15g，熟地黄15g，山萸肉10g，山药20g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，石斛15g，百合20g，牛膝10g，鸡血藤15g，葛根15g，杜仲15g，延胡索10g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年11月6日二诊:患者诉口、眼、鼻干燥及肢体疼痛明显改善，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。效不更方，因来诊不便，嘱连续坚持服上方4个月后门诊复查。

2017年3月23日三诊:诸症消失，无明显不适，查抗SSA/52kd抗体、抗SSA/60kd抗体、抗SSB/La抗体、抗核抗体ANA(1∶80)、(1∶160)均转阴。嘱患者注意调养，清淡饮食，怡情养性，适当锻炼预防复发。

按:初诊时患者口干、目干涩、鼻干，耳鸣欠聪，稍有胃痛，夜寐不谧，纳差皆为脏腑官窍失润、燥热内生之象;《灵枢》云:“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”，夜间口干为甚，还系病久成瘀，夜间阴寒凝结，血脉更为不畅，津液敷布受阻所致;燥证日久，肢体失养、络脉瘀阻，不通、不荣则痛，故颈、腰及下肢疼痛;津液代谢失调，内生水湿之邪，则大便软溏;结合舌脉，辨证为肝肾阴亏，燥热内生。方中熟地黄、山萸肉、牛膝、杜仲滋补肝肾，怀牛膝、杜仲尚可强壮腰膝;山药、茯苓健脾;泽泻泄肾浊、兼养阴;西洋参、黄芪益气生津;百合、石斛清养肺胃;生地黄、牡丹皮清热凉血;鸡血藤、延胡索行气活血、通络止痛;葛根辛散疏肝、生津疏筋、升阳止泻。全方滋水润燥，多脏调燮。二诊时症状改善，示原法有效，仍从补肾益精、清肝润燥、调和阴阳论治。三诊患者病情稳定，免疫指标检查结果均转阴，示机体阴精渐复，脏腑得润，燥热得清，阴阳互济。

来源：中医杂志作者：曾智力黄柳向王行宽