以六经之法辨治湿热病证 临证验案举例

刘英锋从六经辨治湿热杂病特色验案举证

刘英锋教授，曾先后师承于江西中医泰斗姚荷生先生、经方大家陈瑞春，秉承先师病因病所病机三维一体之辨证思想，不拘伤寒温病学说之争，融六经、卫气营血、三焦辨证之法于一炉，以应治临床疑难杂病，极具特色。其擅长以六经之法辨治湿热病证，疗效独到，特此介绍。

理论基本观点

首先，刘教授认同明代柯琴的著名论点：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科”。即六经为人身本有，外感之风寒热湿燥火，甚至内伤之情志饮食劳，皆可犯其地域、扰其机能而发为病证，因此，六经辨证的大经大法可以通用于诸病的辨证论治之中。第二，刘教授认为湿热病证无论外感与内伤，还是内外杂病，辨证不仅有纵向三焦之分，也有横向六经之别，若只知三焦而不知六经，则定位不精，诊治不切。如湿热上犯有肺经与心包之分，湿热中阻有阳明与太阴之别。

第三，刘教授认为，伤寒病犯六经，与湿热病犯六经，既有循经化气之同，又有纵横传变之异，故六经辨治湿热，与六经辨治风寒，规律同中有异。如风寒多始于太阳之外，传变则越经分明，而湿热多始于阳明之上，传变则临界蔓延；治疗前者贵在先表后里，得汗而解，后者则贵在宣湿透热，汗彻乃愈。最后，以六经辨治湿热，分证虽不离六经之主，用方则要求后世之全，故临证常需以六经八法之理，指导温病方剂之用。例如杏仁汤治属太阴手经湿热致疟之证，甘露消毒丹治属阳明足经湿热蕴毒之证等[1]。

临证验案举例

为显示刘教授“入伤寒之辨法，出温病之治方”的学术特点，特列举几例以六经分类理念，指导温病方剂活用的验案。

1.阳明经脉湿热之慢性鼻炎验案——甘露消毒丹法患者某，女，13岁，2016年7月4日初诊。主诉：鼻炎1年余。现病史：1年前因感冒后，引起间发鼻塞、打喷嚏、流黄脓涕，略咽痛，但无寒热，不咽痒，无咳嗽，1年来曾服各种感冒专药，疗效不佳，总觉咽中痰多，喜清嗓子；素来食欲佳、量多，偏嗜辛辣、肉食；大便偏干，1-2天一解，无腹泻不适，夜寐时鼻鸣音重。舌质淡红，红点稍显，苔白后部厚偏黄；咽壁略红肿，脉中取略滑，左寸微浮。本病为慢性鼻炎，辨证是湿热滞留阳明气分，蕴积生痰，每受风邪引动而循经搏于头面苗窍。治法必取芳香辛凉之品，宣湿透热于上为佳。方选甘露消毒丹加减：茵陈15g，藿香（后下）10g，连翘10g，枳壳10g，陈皮10g，桔梗10g，葛根12g，防风10g。14剂，水煎，日1剂，分2次服。2016年7月18日复诊：服上剂后，鼻塞减轻4成，流涕几乎尽除，咽中痰量也减，仍稍喜欢清嗓子；舌质同前，脉转偏缓，右寸微浮，左寸偏弱。守前方法，去茵陈加竹茹15g，再进10剂，另备作丸剂，服2个月以巩固疗效。

按：毋庸置疑，阳明主里，但绝非无表，其经脉循行于头面、鼻翼两侧、牙周、咽喉等处（《灵枢·经脉篇》曰：“胃足阳明之脉。起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外”），皆是其属表之地带。同样，阳明之经虽主燥气，但中见太阴湿气，因此，阳明为病，除主气太过的燥热证外，也有主气不及而从湿化，较易形成阳明湿热病证。本例患者由于反复感冒治疗不当，引起阳明遗热渐合湿化，导致湿热留恋于上，再因上受风气引动，并发于头面清窍，故治疗必须因势利导，选甘露消毒丹法，通过茵陈、藿香、连翘、葛根、防风之流，祛风通窍、宣湿透热，使病从阳明之表解。

2.少阳上焦湿热之慢性咽炎验案——银翘马勃散合宣痹汤法患儿某，男，9岁，2016年5月16日初诊。主诉：咽痒间发半年余。现病史：自半年前起，渐渐出现咽痒，引发气呛样咳嗽，晨起头昏，进食后恶心感明显；平素食欲尚佳，口味偏重，大便平、日一解、偶干结；身上易发红疹。舌质淡红，尖红点显，苔淡黄；脉稍易弦滑、右寸略沉；望咽壁略红、有滤泡，两扁桃腺肿。余无其他不适。本病为慢性咽炎，辨证属上焦湿热留恋，复受风引而郁发于营分。治法仍应取辛凉芳香之品，宣散疏透于外上。方选：上焦宣痹汤合银翘马勃散加减：金银花8g，连翘8g，马勃（包煎）4g，牛蒡子4g，射干5g，郁金12g，枇杷叶8g，僵蚕6g，蝉蜕6g，浙贝母8g。14剂，水煎，日1剂，分2次服。2016年6月13日复诊：服药14剂，咽痒、咳嗽、头昏均除，仍晨起稍有恶心感，舌质淡红，舌尖红点明显，苔淡黄稍紧；脉两寸略浮滑；扁桃腺略红肿。是病势显退而未尽，需守前方再进14剂而尽除。按：上焦宣痹汤和银翘马勃散皆出自于《温病条辨》上焦病篇，基于姚荷生少阳三焦实质理论（实质乃是一焦膜腔腑，其外连腠理，内主膜原，遍历胸腹，包裹脏腑，络通心包；其上焦部分贯胸膈止于咽喉）[2]认为：上焦宣痹汤主治病证是上焦湿热生痰，痹结于（胸膈咽喉）气分[3]，银翘马勃散主治病证是上焦湿热合风，袭扰于（头面清窍）营分，常可将两方组合（简称银马宣痹汤），治疗慢性鼻炎、咽喉炎、甲状腺炎、心肌炎，屡有奇效。本例患者以主诉咽痒，而咽壁红而滤泡多，正是上焦湿热夹风为病，即上焦素有湿热潜伏，上受风邪则引动湿热，风邪亦因湿性黏滞而留恋不去，故治疗上单纯祛风效果不佳，只有宣透上焦湿热，风邪无留恋之所，咽痒乃能根除。

3.太阴肺脾湿热之低热疲劳案——三仁汤合杏仁汤法患者某，男，61岁，2016年8月22日初诊。主诉：反复低热5月余。现病史：今年3月底无明显诱因出现午后16：00时左右发低热，体温37-38℃，无明显恶寒，低热至夜间24：00时后自行热退，热退时伴有上半身汗出，近年来间断打针输液治疗，低热未见明显好转发，时伴有乏力；食欲尚佳，量可，二便平，无口干口苦；素夜寐时稍有上半身汗出，无他不适；舌质淡，苔白较厚腻；脉象右稍弦左细软，边界模糊。本病为感冒后遗疲劳综合征，辨证属太阴手足两经同病，湿中郁热（湿热俱轻）；处方选：杏仁汤合三仁汤。杏仁10g，桑叶10g，连翘10g，茯苓15g，白豆蔻（后下）8g，滑石（包煎）15g，薏苡仁20g，白通草6g，厚朴6g，竹叶6g，法半夏6g，郁金15g。10剂，水煎，日1剂，分2次服。电话回访：服药10剂后，午后低热转间断发作，乏力感明显减轻，精神状态好转显明，后嘱咐续服用7剂，巩固疗效而已。

按：太阴之经，脾为湿土，肺为水之上源，且足经司令，手经从之，因而“太阴之上，湿气主之”，故邪气干扰其经，受其主气影响而易从湿化，湿化太过则脾气肺气宣发不利，易形成水湿困阻之局，因此对其湿热病证，健运脾气，宣畅肺气是其治疗大法。本案患者起病隐匿、病程缠绵，结合其低热、乏力、汗出不彻，苔白较厚腻，脉象模糊，可推测为湿邪郁遏，导致阳气宣发受阻，阳气郁积而发低热，故有待太阴经旺时（亥至丑上，即21：00-凌晨1：00）清气抬头，而能湿开汗出、郁热暂退。因此治疗上选用杏仁汤合三仁汤化裁，分别加强宣透太阴两经之湿，则其郁热外透而病解。

4.湿热内陷少阴之胸痛心悸例——加减银翘散法患者某，男，19岁，本校学生。2014年12月25日初诊。主诉：感冒后继发咽痛心悸1d。现病史：因于3d前感冒鼻塞、咳嗽，未及时治疗并熬夜后，昨晚开始咽痛、体温39℃（腋下），微渴，虽发热但自不觉热，也不恶寒，触之无汗，身热不扬。今已自拟银翘散服用，尚未取效，因又觉心悸、胸前痛、神疲、纳减不欲食，顾虑病情有变，故前来就诊咨询。形体瘦长、素偏体弱，舌边尖红，苔薄黄满布；两脉细而数虚不清（测心率130次/min）。本病为上感后继发心律失常，此病为湿热上受，病由手太阴卫分内陷手少阴营分，治宜透营转卫，兼护阴液。以《温病条辨》的加减银翘散合杏仁汤化裁：银花15g，连翘15g，生地黄10g，玄参10g，赤芍15g，杏仁15g，桑叶15g，白蔻仁（后下）10g，茯苓15g，黄芩10g，大腹皮10g，秦艽15g。3剂，水煎，日1剂，分2次分服。

服药效果：患者当天服药1剂，晚上即全身汗出，热退为37.5℃，心率减为95次/min。次日下午热退为36.5℃，心率为90次/min。第3日复诊时，体温已恢复正常，心率85次/min（稍偏快）。舌边尖红退，咳大减，咽红近消，胸痛已除，再嘱其复尽余剂，并以饮食调理，后愈。

按：此病例为发于冬季之冬温，初起虽为“温邪上受，首先犯肺”，在太阴手经卫分而见鼻塞、咳嗽，但起病即为风热挟湿，复因熬夜伤阴，湿热之邪乘虚内陷少阴手经营分，自与银翘散辛凉解表，既不能兼化其湿、也失于顾护心营。扣住其发热而渴、既不恶寒、也热不自觉、身无汗出，与神疲、心悸、胸痛、脉细数，认定为太阴卫分湿热内陷少阴，营阴受劫，选用《温病条辨》杏仁汤和加减银翘散，前方可化解太阴肺经湿热，后方可兼护少阴心经营阴，共取扶正透邪之效，辨证用药不失为寒温学说融会贯通之妙。

小结

通过上述4则验案，可以使我们感受到，在临床上，湿热伤人致病，上下传变之中，也有六经之分，以三焦纵分上下、以六经横分内外，一横一纵交织一体，寒温之邪犯及人体皆可影响其所属地带而导致相应病症，因此六经辨证方法，并非只是伤寒的“专利”，温病、甚至杂病亦乎可用。刘教授言：“大家通常所熟悉的六经辨伤寒、三焦辨温病之说，只是出于习惯与便利的结果，实际上彼此有深层次的内在联通，无论何邪干扰机体，若横看就不离六经，竖看则可分三焦，切勿拘泥于‘六经本为伤寒而设，温病才有三焦’之说。例如白虎汤证、承气汤证，横看属阳明、竖看属中焦，从辨证纲领的统一性来看，以六经为纲结合卫气营血、三焦，横竖交叉，是可以达到寒温学说相互沟通、相互补充的较高境界”。

来源：中华中医药杂志作者：李富贵刘英锋