论劳倦的证候病机与防治

劳倦是既古老又新鲜的课题。劳《说文解字》:“劳，剧也。”清段玉裁《说文解字注》:“(剧)用力甚也。”倦《说文解字》“倦，罷也。”《汉词大词典》将倦释为:“疲惫、劳累。”劳倦即指疲劳、劳累、疲倦。自古以来，中医经典古籍关于“劳倦”的理解也日臻完善，《黄帝内经》首次提出与劳倦相关的描述，如“倦、身疲乏力”“身重、体重、四肢不用”，从证候表现上来说，《金匮要略》中关于“百合病”“脏躁”的表现也与劳倦某些表现相似［1］。

劳倦是人体阴阳失调的表现之一，属于亚健康范畴，即现代医学的“慢性疲劳综合征”。慢性疲劳综合征是一种以长期极度疲劳为主要表现的多脏器、多系统功能失调的疾病，随着社会环境压力的增加，本病已成为影响人类健康的主要问题之一，多发于20～50岁的中青年女性。大多数患者因理化检查无明显异常未予足够重视，造成治疗的延误。属于中医学“未病”范畴。与情志所伤、禀赋薄弱，劳役过度、饮食不调、心虚胆怯等因素有关。病位在于心肺脾肾，源于肝。《素问·示从容论篇》云:“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤。”病机关键为肝郁气滞、心脾肾气虚、气血失和、阴阳失调。

1劳倦的病机

1.1劳倦与肝

肝藏血，主筋脉，为罢极之本。肝主要协调着四肢运动与肌肉收缩。肝血充盈旺盛，筋脉得以濡养，肢体轻便。反之，肝血不充，筋脉失于濡养，则易肢体疲劳。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，长期处于强压力环境下，精神焦虑紧张，思虑过度，烦躁易怒，即肝气不舒，久则周身气血不畅，气滞不通而致瘀血阻络，引起劳倦诸症。正如《济阴纲目》所言:“主浑身之经络者，肝也;而肝所以藏血以荣周身之筋，则一身之碎痛，当以肝为主……其曰治劳倦者，必每因劳倦而浑身痛者也。［2］”另一方面，肝藏血，藏魂，肝血不足则魂无所依，可致夜寐差，多见夜眠多梦，或寐后易惊醒，醒后不易入睡，长期睡眠障碍，必致多脏腑功能失调，久则出现疲劳状态。

1.2劳倦与心

情志不遂，思虑日久，伤心耗气，致心失所养，神失所藏则心神不安。“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。心为五脏六腑之大主，一身生气所系。《内经》曰:“头者，精明之府。［3］”中医认为，人的精神意识情志活动与心有密切联系。经络学说，十四经中足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、督脉等与心有关联，十二经别更通过“离、合、出、入”加强了与心的联系。所以说发生于躯体感受劳倦之时势必会影响到心神，而心神受扰反之也会引起躯体方面的疲倦不适。

1.3劳倦与肺

《素问·五脏生成论篇》曰:“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气。肺吸入的自然界清气与水谷精微相结合形成宗气。肺气虚损，会影响宗气的生成，宗气又贯注于心肺之间，并影响肢体的活动能力，所以宗气不足又会影响全身气的生成，出现气虚，肢体活动不便等劳倦的典型表现，故劳倦与肺也有密切关系。

1.4劳倦与肾

肾为先天之本，主骨生髓，肾精充足，则髓有所生，骨有所养，肢体强劲有力;反之，肾精亏虚，则肢体无力，腰膝酸软。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肾者作强之官，伎巧出焉。”另外，肾精亏虚，可致清窍失养，故常见头晕头痛;肾藏志，肾虚则志不定，故见注意力不集中，记忆力下降;肾虚则清窍失养故发头昏、头眩、头痛，正如《万病回春·虚劳篇》有云:“世人不知百病生于肾。”

1.5劳倦与脾

脾为气血生化之源，脾虚日久，无以运化水谷精微，阻滞中焦，可见食欲不振，机体纳少，无化源，则不能荣养肌肉四肢，即“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收。”而“人饮食劳倦即伤脾”，常久反复，脾脏受损加重，继则恶性循环，所以说劳倦的产生与脾脏的损伤有密切的关系。

总之，劳倦与五脏均有着紧密联系，明代张介宾《景岳全书·卷十六·虚损》云:“凡劳倦之伤，虽曰在脾，而若此诸劳不同，则凡伤筋伤骨，伤气伤血，伤精伤神，伤皮毛肌肉，则实兼之五脏矣。［4］”

2证候

2.1气虚型

证见:神疲乏力，少气懒言，语声低微，纳谷不香，面色白光白，头晕目眩，心悸自汗。舌淡苔白，脉虚无力。

2.2气血两虚型

证见:神疲乏力，少气懒言，呼吸气短，自汗，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白无华或萎黄，手足麻木，指甲色淡或月经量少，色淡质稀。舌淡而嫩，脉细弱无力。

2.3气阴两虚型

证见:神疲乏力，自汗，呼吸气短，干咳，失眠少寐，纳呆，口干咽痛，头晕目眩，潮热，五心烦热，腰酸耳鸣，尿少便结。舌红少苔，脉细数无力。

2.4气虚夹郁型

证见:神疲乏力，心烦不寐，多思善虑，倦怠健忘，心情抑郁。

2.5气虚夹瘀型

证见:神疲乏力，面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，胸胁刺痛，痛处不移，或拒按。舌淡黯或有紫斑，脉沉涩。

2.6肝郁脾虚型

证见:神疲乏力，胸胁胀满，喜太息，烦躁易怒，精神抑郁，食少纳呆，腹胀便溏，或腹痛欲泻，泻后痛减，视物昏花，妇女月经失调，少寐多梦。舌淡苔白或腻，脉细弦或细涩。

2.7肝肾阴虚型

证见:神疲乏力，头晕目眩，视物昏花，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，潮热，五心烦热，盗汗，筋脉拘急或疼痛，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。

2.8脾肾阳虚型

证见:神疲乏力，面色白光白，形寒肢冷，腰酸膝冷，腹部冷痛，下利清谷，或五更泄泻，面浮肢肿，阳痿遗精，宫寒不孕，带下清稀。舌淡胖，苔白滑，脉沉细［4］。

劳倦是一组立体、多维的症状，常见失眠、多梦，头晕、健忘，纳差、腹胀，精神抑郁、烦躁易怒，腰痛、性欲减退等，临床证候类型颇多。王天芳等［6］通过对495例疲劳性亚健康状态者的临床研究，分析辨证结果共计81种，归纳总结共获得24个证候类型，其中排在前10位的分别为肝郁脾虚证、肝气郁结证、肝火炽盛证、肝胃不和证、脾虚湿阻证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、胆郁痰扰证和痰热内扰证。提取证候要素共计17个，主要涉及病位脏腑肝、脾、肾、胃、心、胆、肺，以肝、脾为主。病性类证候要素10个，分别为气滞、气虚、热(火)盛、湿阻、痰阻、阴虚、气逆、阳虚、血虚和血瘀，虚实均有涉及，实者以气滞最为多见，虚者以气虚最为多见。

从患者的中医证候发生频率看，发生频率在50%以上的前5个证候分别为气虚、肝郁气滞、肝虚、心虚、肾虚。其次为在30%以上的8个证候，分别为肺虚、血瘀、肝郁脾虚、痰湿阻滞、血虚、脾虚、胆郁痰扰、阳虚。而从临床证候表现轻重程度来看，阳虚、肝郁脾虚、胆郁痰扰虽然发生频率较低，但其证候表现较为严重［7］。现代统计分析结果表明，某些证型之间存在着动态的联系，在一定条件下会演变成另外一种证型［8］。如肝郁脾虚证与肝肾亏虚证呈正相关，两者可相互影响:肝郁脾虚致肝失调达、脾失健运，后天之本不能濡养先天之本而致肝肾亏虚证，而肝肾亏虚反之会致肝木克脾土，先天不足无以生化后天，而致肝郁脾虚。但是肝肾亏虚证与心脾两虚证，肝郁脾虚证与心脾两虚证之间的相关系数均为负值，表明它们之间无证型演变关系。中医理论的核心观点之一就是整体观，各个脏腑之间通过五行相生相克及经络系统有着紧密的联系，因此有关于以上各个证型的关系还有待进一步的研究与探讨。

3防治

古代名医大家早已提出“消患于未兆”“济羸劣以获安”，“未兆”即未有显著疾病征兆之时;“羸劣”即虚损或不太健康，但不一定是有病。所以说医疗的首要目的是防病，其次才是治病。而《黄帝内经》中也提出了“治未病”的预防思想，并十分强调“防患于未然”，即“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”［9］生动表达了“治未病”思想的重要性。我们所认识的治未病就是要切断病邪侵入人体和疾病向不良方向转化的途径，使机体恢复阴阳平衡，从而达到“阴平阳秘”的健康状态。

3.1预防方法

3.1.1法于阴阳中医认为人与自然是一个整体［10］

，《灵枢·邪客》曰:“人与天地相应也。”总体来说，我们日常的生活起居、精神调养、饮食调补应顺应四时阴阳变化，古语有云“春夏养阳，秋冬养阴”，顺时调养才能平衡人体气血阴阳，达到养生防病的目的。

3.1.2和于术数运动能舒经活络、振奋阳气，使机体血脉流通，气机调畅。适量的运动是预防和消除劳倦的重要手段之一，同时还可以使人心情舒畅，达疏肝健脾之意。所谓“骨正筋柔，腠理以密……谨道如法，长有天命。”只有强身才能防病。

3.1.3食饮有节《内经》曰:“阴之所生，本在五味;阴之五宫，伤在五味。”饮食对人体有“养”和“伤”两个方面。因此，中医养生之要以食为本，食在药先。“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也。”

3.1.4起居有常日常生活的调护方面应做到生活规律，顺应大自然规律，日出而作，日落而息。不要过度劳累熬夜，造成机体脏腑功能紊乱。

3.1.5情志调畅中医一直强调将心理调治作为防病养身、治病疗疾的重要方法。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七情过极，致气机逆乱，五脏不安，可谓百病之源。心情舒畅，精神愉悦，可致气血流通顺畅，阴阳平调。即“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。

3.2治疗

对于劳倦的治疗，以证候分型总结归纳，气虚型治以补中益气，方用补中益气汤加味治疗;气血两虚型治以益气养血，方用八珍汤加减治疗;气阴两虚型治以益气养阴，方用四君子汤合左归饮加减治疗;气虚夹郁型治以益气开郁，方用甘麦大枣汤加减治疗;气虚夹瘀型治以益气化瘀，方用补阳还五汤加减治疗;肝郁脾虚型治以健脾疏肝，方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤治疗;肝肾阴虚型治以滋阴补肾、养阴柔肝，方用六味地黄丸合一贯煎加减治疗;脾肾阳虚型治以补肾温脾，方用金匮肾气丸加味治疗。

本病病位在筋肉，病因与精神高度紧张、情志过度刺激、脑力或体力劳动过度、或不良生活习惯关系有关［11］。肝主疏泄，调畅情志，可疏通和升发十二经气机。肝的升发、疏泄功能正常，则气机升降顺和，血液的运动、津液及水谷精微的输布、代谢方得以正常，筋脉得养;脾的运化和升清、肾阴的滋养、肾阳的温煦功能得以正常［12］。肝气郁结，气机不畅，经络不通，气血运行不及脾肾，致脾肾亏虚，脾肾亏虚日久无以推动气血运行，气血真精留滞，必致肝郁。郁虚夹杂、互为因果，形成劳倦病因，故解郁亦有助于补虚［13］。《丹溪心法·郁症》云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之诸病，多生于郁。”可见，肝的疏泄功能对于周身气机的调畅，起着重要的作用。运用疏肝解郁之法为主，兼活血化瘀、健脾益气、养心安神等法治疗，调整机体脏腑功能，疏导气机，使气血阴阳趋向正常与平衡，从而达到康复目的。

笔者在临证之时，自拟疏肝理气汤加减使用。药用:柴胡10g，郁金15g，香附15g，当归20g，白芍20g。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，具有疏肝解郁的功效［14］。《滇南本草》曰:“除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛。”郁金味辛苦寒，辛能行能散，即能解郁又能活血［15］。《本草备要》曰:“行气，解郁，泄血，破瘀。”香附药性偏温，芳香辛行，主入肝经气分，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝之横逆，为疏肝解郁，行气止痛之要药。郁金药性偏寒，即入气分又入血分，善活血止痛，行气解郁。二者合用寒温相调。当归苦辛甘温，补血活血。苦可以泻之肝中的郁火，辛还可以疏理肝中的血滞;甘味既能缓肝急，也能缓脾之急，芳香透发疏理肝气［16］。可谓肝郁可以疏，肝血可以补，肝热可以散。白芍酸苦微寒，滋阴养血，柔肝止痛，还可防柴胡、香附香燥伤气伤阴。五味药同用，可共同疏肝理气，此乃治病求本之意。另外，为医者，不仅要治疗缓解患者身体的病痛，更要注重对其的心理疏导。用药之时，不忘精神疗法，怡情自遣，宽怀调养，使其心情开朗，肝气得以舒解，气血调达和畅，从而使治疗效果更佳。

总之，治疗劳倦要辨证准确，以疏肝理气法之基本原则贯穿于各证型之中，随症加减，灵活用药，并耐心引导患者坚持治疗，配合心理疏导等以取得较好的疗效。中医学通过其整体观和辨证论治的理论体系，多种治疗方法同时进行，在本病的治疗上取得了较为满意的效果，具有良好的疗效和前景，但目前的临床研究尚存在以下不足:如缺乏统一的诊疗规范及标准，易与他病引起的劳倦相混淆，造成漏诊误诊，延误治疗;临床研究基点不高，缺乏严格的对照及远期随访;治疗方法不统一，没有形成规范的诊疗方案;研究多为临床观察，没有循证医学的统计学分析，对研究有一定影响。这些不足就是我们今后临床研究所要寻求的目标。我们要客观地正视这些不足，进一步夯实基础，将临床疗效与临床研究相统一，更好的发挥中医学在慢性疲劳治疗中的作用。

来源：辽宁中医杂志作者：刘文华