结节性甲状腺疾病中医病名辨析

随着社会的发展与进步，人们生活质量的提高，碘盐的普及，人们生存环境的巨大变化，导致甲状腺疾病的病因及疾病谱发生了巨大变化。缺碘导致的甲状腺疾病显著减少，由于碘过量及超载、社会生活压力增大、不良生活习惯导致的甲状腺问题日益引起关注;科学技术的快速发展使许多疾病得以早期发现，甲状腺结节发病率的快速增长成为甲状腺疾病的突出代表。甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，其在一般人群的触诊检出率为仅为3%～7%，而借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%［1］，其中5%～15%的甲状腺结节为恶性，即为甲状腺癌。

根据现代医学的命名及分类标准，结节性甲状腺疾病包括多种甲状腺疾病，如不伴甲状腺肿大的甲状腺结节，伴有甲状腺肿大的结节性甲状腺肿;根据功能还可分为毒性和非毒性结节;根据性质可分为炎症性、增生性结节，还有部分结节为恶性结节;根据结节的构成可分为囊性、实性、混合性、滤泡性结节。同时甲状腺结节还可与多种甲状腺疾病并存，与多种甲状腺以外的疾病混淆，导致分类与命名极其复杂。不同种类、性质的结节性甲状腺疾病的治疗方式截然不同，进而导致其结局不同，对患者生活质量及医疗费用的影响截然不同。由此可见对结节性甲状腺疾病明确诊断的重要性及必要性。

中医治病强调辨病与辨证相结合，辨病是辨证的基础，可以指明疾病的发展变化趋势。结节性甲状腺疾病虽统属于中医“瘿病”范畴，但为了进一步细分，众多现代医家在古代瘿病命名基础上结合现代医学的诊断，提出了“瘿瘤”“气瘿”“肉瘿”“石瘿”等多种称谓以对应不同的结节性甲状腺疾病，但因概念不清，含义模糊，严重阻碍了学术交流与发展。为形成统一结节性甲状腺疾病的中医病名，以更好地指导临床诊治，探讨如下。

1现代医家对结节性甲状腺疾病中医病名的认识

为适应结节性甲状腺疾病的中医治疗，现代医家对结节性甲状腺疾病的中医病名进行了系列探讨。多数医家认为结节性甲状腺肿属于中医“瘿瘤”范畴［2-7］，是气郁痰结血瘀所致的以一侧或双侧颈前结块，状如核桃，可大可小，可软可硬，甚至有核累累为特征的病证，具有中医学所谓“瘤”的查体所见，故称“瘿瘤”。《中药新药临床研究指导原则》将“瘿瘤”分为“气瘿”“肉瘿”“石瘿”三类，显然是广义上的瘿瘤。瘿瘤不仅包括现代医学的“甲状腺腺瘤”［8-9］，还应包括所有的良性甲状腺结节［10］。部分医家在描述结节性甲状腺疾病时并未将其进行再分类，而是延续“瘿病”的统称［11-13］。但是这种命名难以再适应甲状腺结节复杂分类的需要，不利于后续的分类研究，逐渐被摒弃。《仁斋直指方论》记载:“随忧愁而消长者，谓之气瘿”;《诸病源候论》描述了气瘿的情状:“颈下皮宽，内结突起，膇膇然，亦渐长大，气结所成也。”由此可以看出，“气瘿”是指颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的瘿病，相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症［14］。同时“瘿气”与“气瘿”相似［15］，有时常互称。而部分医家［16-17］认为结节性甲状腺肿属于中医学“气瘿”范畴，认为结节性甲状腺肿多因情志抑郁、肝失疏泄或忧思郁怒，肝脏侮土，脾失健运，痰湿内生，气滞、血瘀、痰湿结于颈部而成。可见“气瘿”可以用来描述部分与情志消长关系密切的结节性甲状腺疾病。宋代陈无择《三因方》指出“皮色不变，即名肉瘿”，1997年10月颁布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》将“肉瘿”定义为多因情志内伤，痰浊凝结所致，以结喉正中附近出现半球形柔软肿块，能随吞咽而上下移动为主要表现的瘿病类疾病。《中药新药临床研究指导原则》指出“肉瘿”是指颈部肿块局限而柔韧者，均相当于西医的结节性甲状腺肿。

《疡科书》说:“如年月深远渐大、渐长、坚硬，不可移者，名曰石瘿”，《圣济总录》指出“石瘿难愈”，同时多种古籍指出“石瘿”具有“坚硬不消”“坚硬如石，不能转移”的特点。从以上描述可以看出，“石瘿”是一类以颈前结块坚硬如石，活动度差，逐渐增大，迁延难愈的一种甲状腺疾病，相当于现代医学的甲状腺癌、纤维化性甲状腺炎等。

2结节性甲状腺疾病与中医相关瘿病的关系

陈如泉教授指出，明确结节性甲状腺疾病中医病名之前需弄清各自之间的关系。从古代典籍及现代医家的各种描述来看，“瘿病”有广义与狭义之分:广义的“瘿病”是颈前众多疾病的统称，包括现代的甲状腺疾病、颈部淋巴结节、颈部肿瘤等，多见于古代疾病的分类中;狭义的“瘿病”单指现代的甲状腺疾病，多见于现代著作中。显然使用“瘿病”描述结节性甲状腺疾病过于宽泛。“瘿瘤”亦有广义与狭义之分:广义的“瘿瘤”是指各种甲状腺病中的结节肿块较大者，一般指直径在2cm以上，医生可以明显视及的结节肿块，包括现代医学的结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿以及甲状腺癌等;狭义的“瘿瘤”是指以单个较大甲状腺结节肿块为主要临床表现者，包括所有的甲状腺腺瘤及部分结节肿大明显的结节性甲状腺肿。将甲状腺结节命名为“气瘿”需要明确以下点:一是其发病需与情志异常关系密切;二是其质地多柔软，呈弥漫性肿大;三是其常伴发气机郁滞的系列症状，如性情抑郁寡欢，胸闷，喜叹息，胁肋胀痛等;四是其在使用疏肝理气为主的治法时效果很好;五是需排除瘿瘤、瘿结、石瘿等病症。“肉瘿”具备两种含义:广义是指甲状腺肿大中质地柔软或韧软者，包括以甲状腺肿大为主要表现的碘缺乏病、桥本氏病、甲状腺腺瘤等;狭义是指“瘿瘤”及“结瘿”的统称。“石瘿”是一类以颈前结块坚硬如石，活动度差的一种甲状腺疾病，相当于现代医学的甲状腺癌、纤维化性甲状腺炎等。

陈教授同时指出，“肉瘿”与“气瘿”均与情志有关，均可见甲状腺肿大，但二者又有明显不同:“肉瘿”质韧而气瘿“质软”;“气瘿”起病突然而“肉瘿”发病日久，“气瘿”日久不愈可发展为“肉瘿”;“气瘿”疗效较好而“肉瘿”迁延难愈。陈教授还指出，“石瘿”与“肉瘿”均可见结节肿大，但“石瘿”质硬，活动度差，疾病长久难愈，需排除恶性可能，常需手术治疗，预后差;“肉瘿”质韧，活动度可，多为良性，药物等保守治疗可以控制;但“肉瘿”因失治、误治或迁延难愈，可进一步发展为“石瘿”。

3瘿结、结瘿概念的提出

医家一直在寻找能直接描述甲状腺结节的中医病名，如李军等［18］指出可将“瘿结”作为甲状腺结节的中医病名，并提出其反映了中医病位病机、疾病特征及治疗大法。但陈如泉教授认为，实现中医病名的规范化应继承中医特色，适于临床使用，取得医家公认，保持准确稳定，适当借鉴西医病名。中医疾病名称常以疾病主症命名，而主症应包括现代医学的某些体征及检查所见。因此，陈教授在分析病名源流时，结合现代医学研究进展，指出在各种甲状腺疾病中，经医生触诊或彩超等影像学检查发现为结节肿块者，称“瘿结”，以甲状腺结节肿大为主症的疾病称作“结瘿”。他进一步指出，“瘿结”是甲状腺疾病的一种症状，多用来描述结节的存在，而“结瘿”是甲状腺疾病的一种，是以瘿结为主要表现的一种疾病。

“瘿结”一词早见于描述树木的书籍之中，树上所结之树瘤被称作“瘿结”，所结之树称瘿结木，亦称瘿子木，现存最早的紫砂“供春壶”就是取材于银杏树干瘿结，用紫砂塑成的壶。树之“瘿结”生在树腰或树根处，是树木病态增生的结果，有大有小，小者多出现在树身，而大者多生在树根部，常被雕刻成不同形状而作为装饰品供人观赏。从树之“瘿结”来看，乃树所生之赘物，呈瘤状，与人类甲状腺结节相似。《医学纲目》记载“治瘿气结核，累累肿硬”方，《医方集宜》记载“南星散，治瘿气结核或大或小不疼不痒”，由此可见中医古籍中早有“瘿气结核”的记载，与现代医学所描述的甲状腺结节相似，可简称为“瘿结”，而以“瘿结”积聚为主要表现的结节性甲状腺疾病，属于甲状腺疾病的范畴，即中医“瘿病”的范围，可称为“结瘿”病。

4现代医学影像学检查是确定结节性甲状腺疾病中医病名的重要参考

临床上，通过触摸或者肉眼观察发现的甲状腺结节极其有限。随着现代医学影像学的快速发展，这些隐匿的结节得以及早发现、提前干预，并且通过触摸等物理检查方法，其能获得有价值的临床资料相对有限，与医生的技术及经验水平高低有关，不能完全准确反映结节性甲状腺疾病的全貌，不利于诊疗技术的普遍推广与应用，因此必要的影像学检查可以帮助延伸对病情的把握与判断，可作为中医辨病辨证的必要补充。一方面影像学检查可以帮助我们判断病情轻、中、重程度，为指导疾病预后的判定提供依据;另外，不同组成成分的结节，其命名截然不同，甲状腺腺瘤可以用“瘿瘤”命名，而甲状腺囊肿可以用“瘿囊”命名，甲状腺实性结节可以用“瘿结”命名;甲状腺弹性超声检查可以辅助判断结节的硬度，而临床上“气瘿”多质软，“肉瘿”质韧，“石瘿”质硬，从另外一个侧面支持目前的诊断;在甲状腺结节的诊治中，良恶性的判断最重要，其直接决定着治疗的方向，决定着疾病的预后，而仅靠医生的触摸难以获得有力的资料，必须结合现代医学影像学检查予以区分，进而给予中医命名，选择最终的治疗方式。

5结节性甲状腺疾病的命名需与临床诊治密切结合

结节性甲状腺疾病的中医命名最终是为了服务临床，便于中医辨病辨证治疗。现代医学将其相关临床诊治标准以指南的形式予以规定，是一种规范化的诊断标准，具有普遍性、适用性和权威性。这就要求中医命名需与临床诊疗指南的疾病分类、诊断标准及治疗相合。例如，陈如泉教授［19］认为，甲状腺囊肿属于中医“瘿囊”范畴，结合彩超检查和甲状腺穿刺结果，将本病可以分脾虚痰湿型及瘀水互结型两型。脾虚痰湿型超声可见无回声光团，提示囊性结节伴浓缩胶质回声，穿刺液为浆液性或胶样黏液，治宜健脾利水、活血化痰，方用五苓散加活血利水药为主;瘀水互结型超声可见无回声光团或低回声光团，提示甲状腺囊肿伴有结节或囊性结节或甲状腺结节囊性变，穿刺液为鲜红色血性液体或暗红色液体，治宜活血利水、化痰散结，药用猫爪草、鬼箭羽、瞿麦、益母草等。同时，可以采用指南推荐的无水酒精局部注射硬化治疗。

结节性甲状腺疾病分类复杂，陈如泉教授在总结古代及现代医家的经验的基础上，对结节性甲状腺肿的不同病名进行了辨析，明确了内涵与外延;同时指出结节性甲状腺肿的中医病名必须立足临床诊治，借助现代医学影像学检查，创造性地提出了“瘿结”与“结瘿”的概念，为医者明确结节性甲状腺疾病的中医病名提供了指导与借鉴，有待临床运用过程中进一步完善与推广。

来源：北京中医药作者：曾明星陈继东左新河裴迅赵勇陈如泉向楠