舌脉与症状不符时如何取舍

　　清代名医王士雄，字孟英，是中医温病大家，其所著《温热经纬》影响深远，该书以“轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”的原则编纂而成，堪称集温病学之大成者。

　　在外科方面，王氏同样有其独到的一面，在《王氏医案》中有这样一则医案：“浑身生疖如疔，痛楚难堪，小溲或秘或频，大便登圊则努挣不下，卧则不能收摄。人皆谓其虚也。孟英诊脉，滑数、舌紫、苔黄而渴。予白虎汤加花粉、竹叶、栀子、白薇、紫菀、石斛、黄柏，十余剂而痊。”

　　医案中所治的是疖病。疖病是感染性疾病，多反复发作，治疗起来较为棘手。病人表现为浑身生疖，疼痛难忍，可见本例患者病情较重，小便时而尿少，时而频数；大便如厕时即使使劲也难下，卧躺却难以自禁。从疖的表现和大小便情况来看，确实像是虚证，气虚无力推动大便下行，故而“登圊则努挣不下”，气虚不能固摄，故而“卧则不能收摄”。看似合情合理，但舌脉却是另一番景象。王氏用了八个字道出了本病的病机，“滑数、舌紫、苔黄而渴”，不但不是虚证，反而像是里热至盛的实证。王氏以白虎汤佐以养阴清热之品治之，可谓药到病除。不禁令人惊叹，王氏医术精妙。但其中有三大疑点需要澄清，否则就只是看热闹而已。

　　其一，舌脉与症状不符时，如何取舍？

　　医案中，从疖的表现和大小便情况来看，确实像是虚证，但舌脉俨然是里热至盛的实证。这时候如何取舍？对于每一个临床医生来讲都是大问题。中医有舍脉从证，也有舍证从脉之说。相信每一个临床医生都曾遇到过脉证不符的情况。显然王氏以舌脉为准。但王氏为何如此确信实证是本呢？舌脉是其一，其二就隐藏在病史中。很多人会纳闷，这则不到一百字的医案哪有字句描述病史？“人皆谓其虚也”，这句就是描述病史的。王氏批评这种说法，也暗示了很多曾经接诊过这个病人的医生，曾以虚证治疗，可见疗效不佳，才请王氏诊治。然以虚证论治，疗效不佳，就以实证论治。正是印了那句古话，前车之鉴，后事之师。

　　其二，实热证为何会大便失禁？

　　实热证因耗气伤阴，小便少或频，大便干结很容易理解。但大便失禁却令人费解。一般而言，大便失禁多为虚寒引起。正如《圣济总录》：“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候。若其脏寒气虚，不能收敛，致化糟粕无所制约，故遗矢不时。”笔者的理解为肺胃实热，脾胃气机紊乱，膀胱气化失司，所以小便或秘或频；肺与大肠相表里，气分有热，大肠传导功能紊乱，就会出现时而干结，时而溏泄。当然，热毒至盛引起的瘟疫之类的传染病的大小便失调不在讨论范围内。

　　其三，疖病实热证就该用白虎汤吗？

　　依常理，疖病实热证该用清热解毒之品，如黄连解毒汤、五味消毒饮、仙方活命饮等等，王氏为何用白虎汤治之？秦伯未归纳出白虎汤四大症：身大热、口大渴、汗大出、脉洪大。显然与本案疖病病情不符。要弄清其中玄机，必须追根溯源探究。白虎汤出自张仲景《伤寒论》，书中共有三条，分别为第176条、第219条、第350条。谈到白虎汤加减的有5条，分别为第26条、第168条、第169条、第170条、第222条。《金匮要略》中没有白虎汤，只有白虎汤加减，共2条，为《痉湿暍篇》和《虐病篇》。仔细核对，几乎没有与本病全然相符者。但通过分析原文，我们不难看出白虎汤所治为里热津伤，而非秦氏所言四大症。在本医案中，王氏以白虎汤加诸多养阴清热之品，正符合白虎汤所治的里热津伤。这不由地让笔者想起了《辅行诀脏腑用药法要》中的大小白虎汤，大白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤，小白虎汤与竹叶石膏汤相近。如此可见，无论是大小白虎汤，还是白虎加人参汤都能清热养阴。而本病为里热津伤，故以白虎汤除热，加以诸多养阴之品滋养肺胃之阴。