《临证指南医案》“虚劳篇”辨证论治特色管窥

《临证指南医案》是清代医家叶天士的临证记录。《清史稿》评价叶天士曰:“二百余年大江南北言医者莫不奉为宗师。”叶天士临床重视辨证施治，强调“病不辨则无以治，治不辨则无以痊”。“虚劳篇”是《临证指南医案》［1］中较能反映叶天士辨证思想与特色的一篇，该篇收载115个病案，仔细研读这些医案，从中可窥叶天士辨治虚劳的特色。1叶天士对虚劳的认识“虚劳篇”所载医案从主症看各有不同，或为咳嗽、潮热，或为乏力、便溏，或为汗出、月事不调等，可见虚劳本身并非严格意义上的某种病，而是基于机体虚损、气血阴阳不足、脏腑机能衰退的一系列病症的总称。叶天士将虚劳分为虚、损、劳三个层次，这三个层次是渐进式发展的，曰“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”，说明虚劳程度与病程有关，提示早期治疗的重要性。叶天士还提出“治病易，治损难”，说明虚劳较一般病症病程长，治疗棘手，难求速效。虚劳是许多复杂病症及慢性病的内在基础，透过这些病症，把握内在虚损的病理基础，从扶正入手调治，旨在恢复、激发患者自身机能以促进疾病好转、康复。

虚劳涉及脏腑众多，叶天士根据病变部位分为上、中、下三损。上损病在心肺，中损病在脾胃，下损病在肝肾。三损既可单独出现，也可二者兼见，甚至三损并存。对治疗上相抵牾者，如调治上损或下损有碍脾胃，叶天士主张以中损为先，注重顾护脾胃。叶天士有关虚劳的认识对理解虚劳病理及指导治疗均有启示。

2“虚劳篇”辨证特色

叶天士在“虚劳篇”辨证中展现了不凡功力，善于运用多种方法指导辨证。兹分4个方面阐述。

2.1时间辨证

时间医学是中医学理论体系中一项重要内容，从《黄帝内经》始就强调时间对人体生理病理的影响。叶天士善于运用时间指导辨证。如程案，“今年厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，……阴衰于下，无以制伏，……兹定咸味入阴，介类潜阳之法”。厥阴司天之年风木过旺，再加春分阳气升发，肝木偏旺，故根据发病时间判断病机属阴虚阳亢，施以滋阴潜阳之法。再如金案，“寤则心悸，步履如临险阻，子后冲气上逆”。《灵枢·顺气一日分为四时》［2］提出，“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，将一日四时与四季相对。根据这一理论，夜半和冬均属肾的功能时区［3］，该案子后冲气上逆，子后恰为肾所对应时区，结合步履不稳，冲气上逆，诊断为肾不纳气。

2.2体质辨证

体质是个体在生理、心理方面相对稳定的特质。体质与证关系密切，辨体质是辨证过程中的重要环节［4］。叶天士非常重视辨体，在《临证指南医案》中多处提及木火体质、阴虚体质、阳虚体质、湿热体质等，并将辨体质寓于辨证过程中。如孙案，“形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质”。患者形体丰满，体脂松软，符合“肥人气虚，肥人阳虚”的辨识特点;脉来微小，提示阳气不足，故辨为阳气不足体质。

2.3凭脉辨证

脉诊是中医临床诊察手段之一，是辨证论治的重要凭据。“虚劳篇”明确记载脉象的医案占全部医案的五分之一，即便如此，仍能反映叶天士高超的脉诊技能及善于运用脉诊指导辨证。如沈案，“脉细涩，入尺泽”。从脉象言，细涩而长，细主阴亏，涩主精少，长脉多兼弦象，提示阳亢。据脉象推断，应为阴虚阳亢之证。结合患者口齿龈肿、形瘦，脉症相参，定为阴虚阳亢无疑，认为其“皆下焦之虚阳上越”。再如姚案，“脉左细右空”，症状“色夺神夭，声嘶，咳汗”。脉左细主阴虚，右空指右脉不充实，类于芤脉，脉形中空，力量不足。根据脉学理论，左脉候阴血，右脉候气，结合症状，应断为气阴不足。

2.4主症辨证

“抓主症”辨证方法出自《伤寒论》。叶天士善以主症指导疾病定位、定性。他使用主症辨证时常以《黄帝内经》《伤寒论》及后世理论为依据，显示出中医理论对临床强大的指导作用。如钱案，“热自左升，直至耳前后胀，视面色油亮，足心灼热，每午后入暮皆然”。主症为左侧身热，足心灼热，午后、傍晚较为明显;热感自左升腾至耳，则耳胀。从患者发热的症状及发热时间来看，初步判定阴虚内热或阴虚火旺。面色油亮亦属阳越于上之象。至于“热自左升”，《黄帝内经》提及“肝生于左，肺藏于右”［5］100，意指肝气自左升发，肺气自右下降。后世医家对此多有发挥，如叶天士提出，“人身左升属肝，右降属肺”，认为躯体左侧属肝，故左侧偏身发生的病症多归属于肝。本案热自左升，可知病位在肝，耳为胆经所过，肝胆相为表里，热升至耳引致耳胀，亦支持病位在肝，足心为肾经所过，足心灼热亦提示病变在肾。结合诸症，该患病位肝肾，病机属阴虚内热，叶天士解释为“肝肾阴火乘窍”。

除上述辨证方法外，“虚劳篇”还用病因、年龄、婚育等指导辨证，辨证方法多元且灵活，值得借鉴。

3“虚劳篇”论治特色

叶天士论治虚劳的思想与其对虚劳的认识遥相呼应，其治疗特色可总结为以下4个方面。

3.1重视治体，强调“王道”

虚劳是以机体虚损为基础的一系列病症的总称，欲解决病症，关键在于治体，即通过扶正改善体质。叶天士虚劳案的治疗即体现了这一点，他很少针对某一症状用药，而是审机论治，注重扶正治体、治病求本。

叶天士扶正力主“王道”。“王道”即用药和缓，贵在调和，是和“霸道”用药峻猛相对而言的。叶天士用方药味少、分量轻，体现了王道治病的思想。他反对用药刚猛，认为“桂附刚愎，气质雄烈，……脏体属阴，刚则愈劫脂矣”。主张以柔剂阳药温柔补阳，开后世之先河。从临床看，“王道”利于改善体质，但作用和缓，难见速效，功在日后。因此，叶天士说“王道无近功，多用自有益”，告诫医者、病家勿执着追求于一时症状的缓解，应把治体放在首位。叶天士的思想对当今防治慢性病很有借鉴意义:慢性病迁延不愈，多有正气虚损的内在基础，治疗不应着眼于症状，而应王道缓图，以期改善体质，实现远期疗效。

3.2扶持后天，善用食疗

虚劳的病机相当复杂，常三损兼见或并存，治疗中难免出现互相矛盾的情况。如上损及中，既有咳嗽咽干，又有纳少便溏，为肺阴不足，脾气亏损。若偏于滋阴润肺，难免妨碍脾运。对此叶天士主张中损为先，注重扶持后天脾胃，以利生化之源。如吴案，患者痰嗽、食减、腹胀、便溏，叶天士认为其治疗以“中宫后天为急，不必泥乎痰嗽”。此外，滋腻填下之品也易妨碍脾胃，当以调治脾胃为先。

对虚损难于恢复、药石无功者，叶天士主张“食物自适，即胃喜为补”。他擅用食疗治病，在“虚劳篇”中提到许多食物，如黄鳝、鱼鳔、海参、淡菜、南枣、甘蔗、人乳、牛乳、骨髓、猪脊筋、鸡子黄、羊腰子等，或配入方中，或单以食治，使食与药有机地融合。如钟案，“少年形色衰夺，见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益”，故以“鱼鳔、湖莲、秋石、芡实、金樱子”图之。再如周案，“脉神形色，是老年衰惫”，认为当以血气有情之属栽培生气，“每日不拘用人乳或牛乳约茶盏许，炖暖，入姜汁三分”。

3.3厚味填下，补益奇经

叶天士认为，草木无情之品补益精血力薄，曰“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”。从《黄帝内经》“精不足者补之以味”［5］13出发，提出血肉有情之品补益下焦精血，认为其有“栽培身内之精血”之功，治疗下损常用紫河车、羊肉、羊腰、牛羊骨髓、海参等。叶天士还独创奇经辨证，每以血肉有情之品通补奇经。如王案，叶天士认为，“此少年精气未旺，致奇脉纲维失护，……当以血肉充养”，治以牛羊猪骨髓及湖莲、芡实之属。再如顾案，“脊腰髀酸痛，髓空”，叶天士认为其为“督带诸脉不用，法当填髓充液”。

3.4剂型灵活，煎服得宜

“虚劳篇”除使用汤剂外，还更多使用丸剂和膏剂，这和叶天士“王道无近功，多用自有益”的观点相呼应。丸剂、膏剂便于久服，适用于病程较长，需要持久调理的虚劳患者。值得一提的是，叶天士制作丸剂突破了以水、蜜和丸之陈法，在赋形剂方面多有创新，如以黄鳝为丸、红枣肉为丸、山药浆为丸、山药粉为丸、河车胶为丸、猪脊髓为丸、枣艾汤泛丸等，可谓独出心裁。叶天士还非常重视煎服法，某些丸剂、膏剂，明确指出用淡盐汤或米饮汤送服，某些病机复杂者还采用早晚分服的办法，如早用补肾升阳的八味丸，晚服健脾的异功散或归脾丸。

综上所述，《临证指南医案》“虚劳篇”的辨证施治体现了叶天士深厚的理论素养和临床造诣。研读医案，总结医家学术思想和辨证论治规律，是理论研究重要的切入点，是理论研究指导临床的有效途径。对临床工作者而言，借鉴名家思想和经验可使临床水平提高达到事半功倍之效。

参考文献

［1］叶天士．临证指南医案［M］．北京:人民卫生出版社，2006:23-42．
［2］灵枢经［M］．田代华，刘更生，整理．北京:人民卫生出版社，2005:92．
［3］陈慧娟，梁尚华，朱凌凌．主象指导从肾辨证规律探析［J］．上海中医药大学学报，2013，27(3):18-21．
［4］李其忠．中医基础理论研究［M］．上海:上海中医药大学出版社，2002:139，147-148．
［5］黄帝内经素问［M］．田代华，整理．北京:人民卫生出版社，2005．

作者：陈慧娟朱凌凌梁尚华