论“气脱者,目不明”

“气脱者，目不明”出自《灵枢·决气》，主要论及人体精、气、津、液、血、脉(六气)不足所致的证候表现。历代医家对此进行过注释，如杨上善曰:“五脏精气为目，故气脱则目闭”。张景岳言:“五脏六腑精阳之气，皆上注于目而为睛，故阳气脱则目不明。”［1］顾锡认为，气脱者是清阳不升之意［2］。医家们虽有阐释，但均似不够深入明确，因此，本文试从中医对“气”的认识出发，阐释气对目的重要作用，进而论述“气脱者，目不明”的病机、病证、治法及临床应用。

1气一元论是中医学理论体系的基石

气一元论是中医学理论体系的基石。西汉《春秋繁露》以“元气”论气，曰“元者，为万物之本”。东汉《论衡》曰:“天地合气，万物自生”，“气凝为人”，认为元气是宇宙万物和人类的本原，从而确立了古代哲学的“气一元论”。中医学对“气”的认识亦深受其影响，一是认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，组成人体各部以及维持人体正常功能的物质仅是气的不同层次而己，如《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，《证治准绳》谓瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成”。二是认为气机与气化是生命活动的根本。气的运动称为“气机”，以升降出入为其基本形式，是推动人体生命活动的根本，并且气的运动是按照一定规律逐渐变化的有序过程。气的运动产生各种变化即为气化，万物皆始于气化。机体通过气化，维持人体精、气、血、津液代谢和精、气、神转化，并维持气机升降出入和阴阳平衡。气机与气化的统一是生命活动的根本，故张景岳认为:“水火升降，营卫流转，非气孰能使之”［3］。

2气对维持目的功能十分重要

中医所言人体之气大致有三个层次［4］。“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳(《灵枢·决气》)，所谓“一气”即是人体最高层次的气。第二层次即精、气、津、液、血、脉之气，《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气皆上注于目”。第三层次是指脏腑、经络之气。对于目而言，目中之气谓“真气”，“真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也，大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉”［5］23－25。除真气外，目中还有真血、真精、神膏、神水、神光，都有赖于目中真气的推动和调控。诚如《审视瑶函》［5］205－207所言:“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”。目中真气推动了精、血、津液在眼内的运行和代谢，调控着真血、神膏、神水等的功能，因此，目中真气对维持目的正常功能十分重要。

目中真气的盈虚通滞与脾、肝、肾的关系密切，若脏腑功能异常则可导致“气脱者，目不明”。《灵枢·决气》曰:“六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”脾胃为六气生化之源，五脏六腑之精气皆禀受于脾而上贯于目，脾虚则五脏之精气皆失所司而不能归明于目。脾主升清，目居高位，在生理上更有赖于脾气的升发，将精微物质升运于目，目得清阳之气的温养而明。肝开窍于目，少阳春升之气的升发对维系目的正常功能亦为重要，而这也有赖于脾胃功能的正常。若脾胃亏虚，元气不足，清气不升，九窍不通则目不明。目为肝之外候，《黄帝内经》曰:“东方青色，入通于肝，开窍于目”，“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝气作为脏腑之气是全身之气的一部分，肝气充足和畅，气血津液上输于目，目方能发挥正常的视觉功能。正如陈达夫《中医眼科六经法要》［6］所言:“肝经玄府通畅，……五脏之精各展其用，就能辨五色矣。”若肝气郁结，足厥阴肝经气不得上通于目则可致目不明，并可见肝气横逆犯脾，肝郁脾虚之证。肝属木，肾属水，水能生木，子肝母肾不相离。肾中精气是构成人体的基本物质，《黄帝内经》中以七和八为基数对人体生、长、壮、老进行了精辟描述，肾中精气充足则精彩光明，肾中精气亏损(包括生理性的衰老和病理性的亏损)则视物昏花。

3“气脱者，目不明”的病机及主要病证

中医眼科有整体辨证和局部辨证，与原文精脱、津脱等相呼应，“气脱者，目不明”主要是指气不足而表现出视物不清的外候，这里的“气脱”并不等同于气不内守、大量外脱的全身衰竭证候，而是目中真气不足导致的“目不明”。气是构成眼及维持眼代谢和功能的基本物质，气的各种功能降低是眼病发生的主要病因，也是眼病证候演变的主要病机，“气脱者，目不明”正是对此的高度概括。其病理机制具体表现在以下5个方面。

3.1气的防御功能降低而致目不明

《国语》曰:“气在，目为明”。中医学认为，疾病的发生取决于正气和邪气两个方面，即所谓“正气存内，邪不可干”;“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·大惑论》亦有言:“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑……”。“气脱者，目不明”总结强调了正气对目正常功能的维系作用，揭示了正气虚是目病发生的关键，并与眼病的轻重转归相关。如天行赤眼是流行性目病，通常情况下七日自愈，然本气虚者，可二七不退，并变生天行赤眼暴翳等症导致视物不明，目前临床多以李东垣普济消毒饮治疗。临床上还有葡萄膜炎、巩膜炎等一类自身免疫性眼病，当正气亏虚时，容易复发，病情反复造成视力下降。

3.2气的温养作用降低而致目不明

精气不足或精气不能上承于目，目失温养，皆能造成眼功能下降或形态结构损伤而致目不明。具体发病类型有:1)元气暴脱，气骤虚至极而致暴盲。朱丹溪以人参膏大补元气治目暴不见物的病案即是例证。2)气随血脱、气随液泄。津血大量耗伤，气亦随之涣散，而形成气脱之候。《审视瑶函》以独参汤治元气离脱致目无所见的病证，即是针对此证所设。因有形之血不能速生，几微之气所宜急固，故以血脱益气为法。气随血脱之证临床常见于产后目病，生产则百脉皆动，气血俱伤，大虚而不足，肝部发生之气甚弱，血少而胆失滋养，精汁少则目中精膏气液皆失化源，且邪易乘虚而入，故多见视物昏花等症。又如视网膜色素变性(高风雀目)本由先天禀赋不足、清阳不升所致，女性患者常因孕产哺乳而视力、视野明显恶化，是气随精血亏损而衰微的缘故。3)清阳不升，九窍不通则视物不清。李东垣补阳汤所治青白翳即是足太阳、少阴经中郁遏，足厥阴肝经气不得上通于目所致。气虚清气不升而致目眛，临床常见于视瞻昏渺、高风雀目等视力缓降的内障眼病，亦可见于翳生陷下的外障眼病。另外，《眼科奇书》［7］认为“内障是气”，强调治一切内障眼病均先用破气药，枳壳、槟榔、郁金、香附四五剂，继用补中益气汤四五剂，亦是意在使清阳气通于目而目明。

3.3气的推动作用降低而致目不明

目窍既有赖于气血滋养，又以气血和畅为顺，壅塞则目病丛生。气的推动作用降低，目之气血津液输布障碍，气虚气滞，并常伴见血瘀、痰湿等病理产物，目窍壅塞，神光发越受阻而视物不明，属虚中夹实的病证。已经形成的病理产物还可成为继发因素进一步阻碍精气输布于目而加重病情。如目病气虚血瘀证，气虚推动乏力，血运迟缓，精血不能上承而视物不明，眼底常表现为视网膜血管变细尤以动脉明显，同时可见视盘水肿、视盘色淡、视网膜水肿色灰等症。急性发病者可见于前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉阻塞，缓慢起病可见于低灌注性视网膜病变。

3.4气的固摄作用降低而致目不明

气的固摄作用降低导致视物不明。《原机启微》即有“气为怒伤散而不聚之病”，认为神水亦气聚也。视物不明可因神水渐散，终而尽散所致;亦可因暴怒，神水骤散而致。另外，气不摄血，血溢络外还可见血灌瞳神等眼底出血病证。3.5气的气化作用降低而致目不明人体气化包括“食气化精”和精、气、神之间形能转换两种形式［8］。气化无权累及目精、气、血、津、液的化生及转换可导致视物不明。1)“食气化精”的功能下降，影响营卫之气的化生，表现为各种形质的转换不足，从而影响视觉功能。如神水将枯症是神水枯涩所致，可造成视力锐减。神水由三焦而发源，先天真气所化，水衰则有火盛燥暴之患，水竭则有目轮大小之疾，耗涩则有昏渺之危，责之于气不化津，津液不布。2)三焦气化功能降低、气液代谢失常可出现水湿停滞，若侵犯视网膜则出现水肿、渗出等影响视力。3)精、气、神之间形能转换的功能下降，气虚导致精亏神衰而致视物不清。如视惑是神劳志乱、精无所主所致，气虚不能化精养神，故而出现视觉失常，视迷视惑、视直如曲。

4治法及临床应用

4.1气虚者，当补之

目病气虚常用黄芪、甘草、党参、人参等甘温益气药培补元气。气脱重症当重用参术之类，且不可再施黄柏、黄连等耗气伤阳之品。若兼有气滞则加陈皮、青皮，其得诸甘药能益元气又导滞气;若兼有津液停滞则可加白术、苍术健脾又能利湿，四君子汤、六君子汤、参苓白术散均是常用的方剂。兼有血瘀者则治以益气化瘀通络，代表方是补阳还五汤。

4.2清阳不升者，当升之

目为清窍，居于高位，唯清阳之气易达之。治目病升举阳气，一是选用兼有升阳作用的补气药，如黄芪。《本草正义》曰:“黄芪具春令升发之性，味甘气温色黄，皆得中和之正，故能补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”二是使用辛甘质轻味薄的升麻、柴胡、羌活、防风、独活、蔓荆子、葛根等风药，“高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”［9］。其中柴胡可引少阳之气上升，升麻、葛根可升引脾胃中清气，使之上行阳道，亦能引甘温之气味上行，使胃气上腾而复其本位，便是行春升之令。风药升发阳气并能滋肝胆之用，也有益于少阳之气的升发。

李东垣补中益气汤、蔓荆子汤、益气聪明汤均可治疗气虚清阳不升所致视物昏暗的内障眼病。临床上我们常以补中益气汤治疗视网膜色素变性，该病由先天禀赋不足、清阳不升所致，先天精气不足赖后天补养，故多从益气升阳培元论治，即张景岳“善治气者能使气中生精”之意。方中以甘温三味益气健脾，加升麻、柴胡、葛根引清气上升，或配蔓荆子、防风、羌活升举阳气，酌情可加紫河车、鹿角霜、巴戟天等温阳之品。

我们还以益气升阳固脱之法治疗角膜上皮反复剥脱而视物不明的病症。黑睛五轮属风轮，内应于肝，辨证多从肝着手。角膜为目外层，角膜上皮为角膜之表层，若卫气不固，更容易遭受风邪侵袭。翳障时隐时现，反复发作多为肝肾阴虚，卫表不固，风邪乘虚所致。翳障日久不愈则须考虑气血不足，精气不能上乘。故常以补益肝肾、益气固脱、养血祛风为法，代表方是柴胡复生汤合加减地黄汤，临床常取得良效。

4.3气不摄血者，当益气摄血

目病气虚不能摄血而出血者，当益气摄血，常用补气的党参、黄芪、白术、甘草等药组合成方，代表方是归脾汤。然目病有“目病属火”“目不因火则不病”的说法，肝主目，肝经有热，迫血妄行而出血的情况亦十分常见。临床上目病出血，气虚不能摄血的机理常与血热妄行的机理同时存在，故在治疗上当两法并用才能兼顾，具体组方时又当分清主次，以凉血止血为主兼益气摄血，或以益气摄血为主兼凉血止血。对于此类眼底出血病症，通常在疾病早期大量急性出血时，以生蒲黄汤凉血止血为主，酌加党参、白术等益气药。出血基本控制后，则以益气摄血为主，酌加凉血止血、收敛止血药，以使气血充足平和，防止反复出血。

4.4气化不利者，当温补脾肾，调畅三焦气化不利所致眼科病症，由于涉及精、气、血、津、液多个层面，临床表现多样。然在治疗上总不离脾、肾、三焦。气化不足源于中焦者，常用补中益气汤。源于下焦者，常用六味地黄丸填补肾精并酌加肉苁蓉、巴戟天、桂枝等温阳轻剂，既能温阳化气又不致温热动血，是“善治精者能使精中生气”。三焦气液失调，水湿停滞，则当调畅三焦、行气利水，常用小柴胡汤。以老年黄斑变性的论治为例，随着年龄的增长，肾精亏虚，精不化气，气虚气化不利则眼底可见玻璃膜疣等改变，当治以温肾填精，若兼腹泻、纳呆等脾虚症状则治以补中益气。病变发展继而出现气液失调，眼底出现浆液性脱离等症，视力下降明显，此时当调畅三焦气化，行气利水散滞，常用小柴胡汤合当归芍药散加减。病程晚期，黄斑区新生血管及瘢痕形成，视力严重下降，并可伴有水肿、渗出、出血等症，当治以升降三焦，化痰软坚逐瘀，常以升降散为主加减。临证遣方总以扶正与祛邪共用、升清与降浊同施，使气化通利而目明。

综上，“气脱者，目不明”是对气虚、气陷、气郁不达、气化不利等所致目病的高度概括。诚如《银海指南》［2］所言:“盖气之为用，无所不至，一有不调，无所不病，……气有不调之处，即病根所在之处也。”论治目病欲求其本，当重视平调其气。参考文献

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［3］张介宾．景岳全书［M］．北京:人民卫生出版社，2007:614．
［4］孙广仁．中国古代哲学与中医学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:40-42．
［5］傅仁宇．审视瑶函［M］．北京:人民卫生出版社，2006．
［6］陈达夫．中医眼科六经法要［M］．成都:四川人民出版社，1978:23．
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［8］孟庆云．孟庆云讲中医经典［M］．北京:科学出版社，2012:25-29．
［9］李东垣．兰室秘藏［M］．张年顺，校注．北京:中国中医药出版社，2007:31-48．

作者：盛倩庄曾渊