针灸三焦辨证的运用 针灸辨治外感温病

三焦辨证学说源于《难经》，后世多指其狭义内容，即清代吴鞠通所倡之外感温热病的辨证纲领。而广义上的三焦辨证在针灸临床中的运用，具体体现在3个方面：一是外感温病的辨治；二是内伤杂病的治疗；三是形体疾病的辨治。

针灸辨治外感温病

清代医家吴鞠通所倡导的外感温热病的三焦辨证，是根据《内经》中三焦所属部位的概念：大体将躯干、脏腑系统划分为上、中、下3个部分，并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病的传变规律特点总结而来。

三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，反映了温病发展过程中不同阶段的特点。上焦主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病理变化，为温病的初期阶段；中焦主要包括足阳明经和足太阴脾经的病理变化，脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。邪入阳明而从燥化，呈里热燥实证；邪入太阴从湿化，则为湿温病证，其中邪入阳明的病理阶段，多为温病的极期阶段；下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

上焦病证

上焦病证是指温热病邪，侵袭人体从口鼻而入，自上而下，一开始就出现的肺卫受邪证候。温邪犯肺以后，其传变一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”，即从肺经传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。临床表现为微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚，脉浮数或两寸独大；邪入心包则舌謇肢厥，神昏谚语。

上焦病证的针灸治疗以发散表邪，宣肺疏卫为治，主要取穴为大椎、风池、曲池、合谷，针用泻法。顺传入中焦时可加胃经之内庭、冲阳、足三里。逆传入心包经时可取中冲、内关、涌泉以调经、醒神、开窍。

中焦病证

中焦病证系温病自上焦开始，顺传至中焦而表现出的脾胃证候。若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。

胃燥伤阴证以身热面赤，腹满便秘，口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦燥，脉象沉涩等为主要临床表现。治以泻热通腑，单针不灸，施以泻法，主要取穴为曲池、合谷、足三里、内庭、天枢、大横、复溜、大椎、大肠俞等。

脾经湿热证的临床表现主要有面色淡黄，头身重病，汗出热不解，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黄滑腻，脉细而濡数，或见胸腹等处出现白?。治宜以健脾清热利湿为法，主要取穴为上脘、中脘、下脘、气海、天枢、脾俞、三焦俞、外关、足三里、复溜、阴陵泉、三阴交等，针法补泻兼施。

下焦病证

下焦病证是由于温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚征候。临床表现为身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聋，脉象虚大；或手足蠕动，心中澹澹大动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

下焦病证，以肝肾阴虚为主，当以滋补肝肾真阴，填精益髓为法，主要取穴为肝俞、肾俞、太溪、曲泉、照海，佐以足三里、悬钟以达填精益髓之功。

三焦病的传变过程，一般而言是自上而下的传变，但也并不是固定不变的。有时病犯上焦，经治而愈，并无传变；有时又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，这又与六经病的循经传、越经传相似。亦有初起即见中焦太阴病症状的，亦有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。

此外，两焦合病，症状互见，甚或病邪弥漫三焦的，在临床上亦不鲜见。在针灸治疗时需审时度势，灵活掌握配穴处方及针灸补泻手法的使用。

针灸辨治内伤杂病

三焦主人体气机运行的通道和水液代谢转化输布的道路。人体最基本的功能如呼吸、饮食运化、水液代谢、分清泌浊以及二便排泻的正常运行都与三焦功能的水平密切相关。所以关于内伤杂病的治疗只要涉及三焦，就当以调理人体气机为核心。

上焦为心肺所居之处，《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈、而布胸中……”，又言及其生理功能特征为“上焦如雾”，功能主呼吸及气血运行，且以宗气运行为主。上焦发生病变多以咳嗽、胸闷、气短、心悸、心前区不适等症状为主。针灸治疗以补益心肺，调理气机为法，临床主要取穴为膻中、列缺、神门、内关等，针法取“治上焦如羽”之意，以轻浅补法为主。

中焦所指以脾胃为主，肝胆当归于中焦或是下焦目前尚有争论，但《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身。”根据其功能描述，中焦似指脾胃而言。其主要功能为运化水谷，升清降浊，其病则出现胃脘痛或胃脘不适、痞满、纳呆、恶心等临床症状。

针灸治疗以健脾和胃，调理中焦为原则，主要取穴为中脘、章门、脾俞、胃俞、内关、足三里等，针刺宜在中层，以和为法，或可用灸法。

《灵枢·营卫生会》中言：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉……”下焦的主要生理功能以大肠和膀胱的功能为主，可将饮食的一部分输送到回肠，再由后阴排出体外；另外将无用的水液渗入膀胱。因此，下焦病变主要表现为二便的障碍，如大便不爽，或便秘，小便淋沥，阴部湿疹，痛风，腹胀等。

针灸治疗以清利下焦，理气通腑，分清降浊为治疗原则。主要取穴为关元、中极、大肠俞、三焦俞、上巨虚等，针刺以深刺久留，泻法为主，久病阳虚可用灸法。

针灸辨治形体疾病

根据中医三焦部位的划分，膈以上至头为上焦，膈以下至脐为中焦，脐以下至足为下焦。近年来日益多见的人体形体疾病，如颈椎病、腰椎疾病、骨关节病、各神经节段的疼痛及各种软组织损伤等疾病，从其发病形式、过程和临床表现，都显现出人体气机失调的病理机制。

而现实中，国内很多针灸医师都以这类形体疾病为主要治疗病种，而且临床针灸取穴都是以局部取穴为主，偶有远端取穴治疗者，其临床辨证方法也是以经络循行线路为主要依据，取穴、针刺时则以五腧穴等特定穴的性质作为施术标准，忽略了该类疾病发病机制的复杂性和多系统性；临床上治疗急性病症疗效尚可，对于中老年性的慢性病症的疗效尚有待进一步提高。

华佗夹脊穴最早见于《黄帝内经》，后经发展，目前有宗针灸大家承淡安之17对34穴说及上海版《针灸学》教材中25对50穴说。华佗夹脊穴距离督脉仅0.5寸处，不仅具有很强的、对“总督全身阳气”的督脉进行气血调节的作用，而且具有明显的三焦阶段性特点。

因此，人体上焦与颈1~胸4华佗夹脊穴相对应，中焦与胸5~胸10华佗夹脊穴相对应，下焦与胸11~骶椎，包括八髎穴等相对应。除部分人体肢体的局限性伤病可在病变局部选穴治疗外，其他与人体经脉、脏腑气血的盛衰变化密切相关疾病的针灸治疗，选穴均可以相应阶段的华佗夹脊穴为主，并佐以局部取穴，在临床上可收到较好的临床疗效。

建立疗效即时判定方法

针灸治疗以起效迅捷著称，尤其是在各种急性病症的治疗方面，其临床效果往往立竿见影。但临床上往往还有一大部分疾病，在针灸过程中并不能出现临床症状的即刻改变，那么，选择即时判定其针灸临床疗效的方法就值得商榷。

如前文所述，针灸起效的根本在于对人体经脉气血的调整，而人体寸口脉反映着人体气血盛衰的变化，所以，即时疗效的判定，除临床症状、体征的变化外，患者寸口脉象的变化应可作为针灸即时疗效的判定以及针灸治疗方案调整的标准。在临床中，经常可以见到通过针泻太冲而患者的左关弦象即刻发生改变的现象。

笔者认为，针灸是一种古老的治疗体系，除了患者症状、体征发生的即时改变外，其临床治疗的即时疗效判定标准应当遵循针灸理论体系内的规律和方法，而这种判定标准和方法即使在目前的现代医学框架内也是难以解决的。在临床上，医者如能熟练运用中医理论体系内的四诊方法，并使之相对标准化，这种类似自然感知性的疗效判定方法将优于现代医学理论中的简单数字式的评价标准，这也是中医学、针灸学繁洐数千年而不绝的先进性所在。