老年病施治策略 中医辨证与病机认识

编者按：日前，在“陈可冀院士学术思想系列之四：老年学与老年医学座谈会”上，数十位专家围绕陈可冀在老年学与老年医学领域的学术成就进行了深入讨论。编者摘选部分专家的观点，从不同角度介绍其学术思想和临床经验，以飧读者。

目前，国际老年生命科学界（包括医学科学界）通常认为人的期望寿命为120岁左右，这和我国《尚书·洪范篇》“以百二十岁为寿”记载一致，也与《黄帝内经·天年》以“人之寿百岁而死”，即所谓“度百岁乃去”大体相吻合。

健康长寿是人们的美好愿望。我国古代有过很多传说，如称四川彭山的彭祖活到880岁。西方同样有很多类似的美妙传说，如《圣经》载Methuselah活到969岁。的确，人生即使活到100岁，也不过3万多天，真是太短了，所以大家都心存健康长寿的美好期望。

健康长寿是人们的美好愿望。由于当今社会的进步、科学技术的发达、医药条件的改善，现代人平均寿命已经比古代人延长了不少。

比如唐代诗人杜甫（公元712年～770年），终年59岁，50来岁就“耳聋肩麻”，慢病缠身，作诗自称“衰病已成翁”，并有“老病有孤舟”之类的感慨。西汉著名辞赋家司马相如（公元前179年～公元前118年），病消渴，多饮多尿,甚为痛苦，被称为“相如病”，医史学家认为“相如病”实为今之糖尿病。可见，慢性病（诸如糖尿病及其并发症等）常是当时人们早夭或短寿的原因。

而今，生物寿命学正在被老年学家和老年医学家广泛关注，从基础科学到社会生活实际，已研究到应如何进一步采取措施，谋求健康的长寿（healthylife-span）生活，也就是世界卫生组织倡导的追求积极的老龄化。

老年健康指标是多方面的

老中医岳美中曾用十分生动的短句描述了老年人中极易见到的几类慢性疾患：

“只记远事，不记近事；笑时有泪，哭时无泪；喜欢孙子,不喜欢儿子；喜欢硬食,不喜欢软食；眼昏花，看不清近处；耳朵聋，好打听闲事；遇生人，没观察就问；想尿远，反溺在鞋上。”

以上数语包括了认知障碍、心理障碍、口齿病、性格变化、视力减退问题、听力障碍问题、前列腺疾病或膀胱无力症等问题。

研究证实，个体寿命虽与人们遗传因素及生活方式密切相关，但也与及时预防和治疗中老年慢性疾病有极其重要的联系。

在慢性疾病中，因影响寿命与生存质量，而最应及时治疗的疾病有认知障碍疾病、肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等内分泌代谢疾病、骨关节疾病、前列腺疾病、白内障及失聪等等。

临床中绝大多数老年人患有多种慢性病，每天会吃大把的药，因此治疗老年病用药应简约，避免过度医疗。

中华医学会老年医学分会在2013年曾对健康老年人制定了一个标准，可供临床医疗研究参考。

一是重要脏器的增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内；具有一定的抗病能力。

二是认知功能基本正常；能适应环境；处事乐观积极；自我满意或自我评价好。

三是能恰当处理家庭和社会人际关系；积极参与家庭和社会活动。

四是日常生活活动正常，生活自理或基本自理。

五是营养状况良好，体重适中，保持良好生活方式。

也有专家这样归纳老年人健康的粗放标准：1.眼有神；2.声息和；3.前门松；4.后门紧；5.形不丰；6.牙齿坚；7.腰腿灵；8.脉形小。笔者认为概括得也很好。

中医辨证与病机认识

老年人常见的慢性疾病，从中医十纲辨证（八纲辨证加气血辨证）及脏腑辨证相关病机解析，一般均可归结为老衰所致的“阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损”，以致“易虚易实、易寒易热、虚实夹杂”等诸多表现。一般而论，阴虚多见，气虚、血虚及阳虚也不少；兼夹血瘀、浊阻、风疾者也甚多。病情庞杂，依从性差、反应性也差。

基于以上观点，临床治疗时当细细权衡。一般80岁以后药量应减半。通常解表药不应大于10克，泻下药不应大于3~6克。老年人气虚、阳虚多见，黄芪、制附子量可以稍大些。大枣、甘草虽有健脾补中之功能，但需防“甘生中满”之患，所以用量不宜过大。黄芩、黄连等苦寒药量宜略少。

除了合理用药，还要及时调整剂量，掌握用药时机。对于“老老人”（90岁以上的老年人），尤其要注重在生活质量上综合调理。中西医结合治疗时，同样要注意这些问题，如应用降压药、降糖药、降脂药以及抗血小板药物，都要严格参照年龄，兼杂症及病人主观感受等，注意采取个性化的治疗。

老年病施治策略

治求有效但要平和，避免虚虚实实，治疗中注意调和。做到汗而不伤，温而不燥，下而不损，寒而不凝，补而不滞，消而不伐。剧毒药如巴豆、马钱子、大戟、芫花、甘遂、斑蟊之类尽量不用。

治疗策略中，调理脾胃十分重要。中医药理论重视“以后天养先天”，故消食导滞与二便通畅十分重要。且要注意食物中黏滑油腻过多可生痰助湿等问题。为了行气消食，适当用些芳香化浊药很有益处。此外，要合理协调中西药协同互补应用的实际问题。

常用方药举隅

笔者在临床中常用以下方药：参苓白术散加味（《局方》）：调理脾胃，护阳多于护阴。温胆汤（《千金要方》）：化痰除烦。逍遥散（《局方》）：解郁行气。资生丸（《先醒斋医学广记》）：补中有调。一贯煎（《柳州医话》）：阴虚气滞。二至丸（《医方集解》）：补益肝肾。交泰丸（《韩氏医通》）：交通心肾。宽胸丸及宽胸气雾剂（出自民间“哭来笑去散”）：芳香理气定痛。血府逐瘀汤（《医林改错》）：行气活血定痛。补阳还五汤（《医林改错》）：补气活血通络。补中益气汤（《脾胃论》）：调补脾胃，升阳益气。苓桂术甘汤（《伤寒论》）：健脾渗湿。枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）：行气通阳。