通痹振痿治阳痿

勃起功能障碍是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以获得满意的性生活[12]，中医称为阳痿，首载于《黄帝内经》。中医病名多依主症而定，以阴茎之用而言，本病确属“痿论”范畴，但就阴茎之体而言，本病属痹，可概括为“体痹用痿，因痹致痿”。临证治痿，必有通痹之法，或以为主，或以为佐。

1.因痹致痿

1.1概述《中藏经》记载：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”。《症因脉治·卷三》曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁……故名曰痹”[13]。不通为痹的本质。其中，有正气不虚，感邪所致痹者，如《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”，有正气亏虚，邪气阻滞致痹者，如《金匮要略》中“胸痹”和“血痹”。张子和在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说二》中指出：“弱而不用者为痿”[14]，此为痿之本质。弱而不用在肺为肺痿，弱而不用在阴茎则发阳痿。《说文》云：“痿，痹也”。唐代颜师古注《汉书·哀帝纪》中“痿痹”之义，亦称“痿亦痹病也”。《医方考·痿痹门》将痿和痹合而论之，为此吴昆指出：“叙曰：痿、痹，二病也。今祥《内经》，亦有称痹为痿者，故合而为一”[15]。《黄帝内经》有许多“痹痿”的记载，就此《说文》认为：“古多痿痹连言，因痹而痿也”。如《医学入门·外集》指出：“痹久亦能成痿”[16]。

1.2阳痿“体痹用痿，因痹致痿”阐释宗筋属下焦，易受风寒湿等阴邪侵袭，闭而不通而发“体痹”。上焦阳虚，下焦阴邪上逆而发“胸痹”，阴邪上逆同时，仍可凝滞本位气血，而生“体痹”。

疼痛与否是痹痿的鉴别要点，如《医宗金鉴·杂病心法要诀》载：“痰病足兮痹病身，仍在不疼痛里分”[17]。但是，疼痛不是痹的特异性表现，痹也可表现为不仁且不痛，如《金匮要略》血痹的“外证身体不仁”。再如《素问·痹论》载：“帝曰：善。痹，或痛、或不痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿，其故何也？岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不痛，皮肤不营，故为不仁”。营卫之行涩滞，皮肤不得营养，故皮肤麻木、感觉下降。痹在宗筋，则易致气血不至，体痹不仁，感觉下降，勃起反应速度减慢或晨勃不佳，甚则痿而不举。此为“因痹致痿”其一。热邪在“因痹致痿”中对病机转化具有关键作用。如《素问·痹论》记载：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”。《素问悬解》对此注释：“逢热则纵，纵则不痛，其不痛者，筋脉松和而舒缓也”[11]86。痹久生热或感热邪，致筋脉松弛，则宗筋坚而不久，《素问·痿证》证五脏热在五体痹的致病作用。甚则痿而不举。此为“因痹致痿”其二。

2.临床运用

2.1化湿通痹患者某，男，31岁，2015年8月23日初诊。主诉：勃起不坚18个月。现病史：爱人产后，进行性生活时，发生勃起不佳。欲行房事时，勃起速度缓慢，勃起后勉强进行房事，龟头疼（女方阴道湿润），于是阴茎疲软，未能射精，由此而致性欲减低。易疲乏无力。舌淡苔白，脉沉弦细。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿证属气滞湿。治以理气化湿，宣痹止痛，填精振痿；方以瓜蒌薤白半夏汤加味。处方：瓜蒌皮15g，薤白10g，清半夏6g，桂枝6g，陈皮6g，茯苓15g，蝉蜕15g，柏子仁10g，枸杞子15g，覆盆子10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。8月30日复诊，龟头疼减轻，本周2次性生活，均射精，勃起速度仍慢，怕冷。效不更方。上方加生姜10g。9月13日复诊诉：上周同房3次，龟头无疼痛，勃起速度增快，均成功射精。

按：患者勃起速度慢，龟头疼是“体痹”的典型表现。临证时常选用《金匮要略》治胸痹的方药为主加减治疗本病，《说文解字》云：“痹，湿病也”。故常据病情选化湿通痹方药，故以瓜蒌皮、薤白、清半夏、桂枝、陈皮和茯苓理气化湿通痹。因痹久化热伤阴精，出现房事中途疲软、易疲乏无力、性欲低等阴精亏虚的痿证表现，蝉蜕和瓜蒌皮清宣热邪，柏子仁、枸杞子和覆盆子填精养神振痿。药证合拍，故取效快捷。本病后期，病变常以痿为主，以痹为次。治法或滋养胃阴，或清热润肺，已奏荣养宗筋之效；佐以调理脾胃以化湿通痹，宣肃肺气以理气通痹而达痹。正如《医宗金鉴·杂病心法要诀》云：“五痿皆因肺热生，阳明无病不能成”[16]，临床实践体会痿必寓痹，临证治痿，必有通痹之法，圆机活法，或以为主，或以为佐。

2.2清热通痹患者某，男，23岁，2015年12月4日初诊。主诉：勃起不坚2个月。现病史：2个月前发生勃起硬度下降，性生活中途阴茎疲软，无法进行性生活，未射精。睾丸胀，阴囊潮湿1年。怕热。舌红苔白厚，脉沉数。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿，证属湿热阻滞。治以清热化湿，通痹振痿；方以升降散加味。处方：姜黄6g，酒大黄10g，炒僵蚕10g，蝉蜕10g，生薏苡仁30g，金银花10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。12月18日复诊，患者诉服用7剂后疗效明显，自行继续服用7剂，性生活中途未疲软，能够射精。

按：本案患者睾丸胀，阴囊潮湿已1年，湿邪日久，郁而化热，热邪在“因痹致痿”中对病机转化具有关键作用，此阶段常采用升降散加生薏苡仁、金银花治疗，疗效满意。生薏苡仁和酒大黄清热利湿，炒僵蚕和蝉蜕属风药，风能胜湿，以绝湿邪之源；升降散和金银花清宣郁热，以扭转热邪伤阴之病机。

2.3滋阴通痹患者某，男，43岁，2015年11月20日初诊。主诉：4年前发生性生活中途阴茎疲软，晨勃减少，口干、口苦2个月，腰酸怕冷。舌红瘦，苔略黄。脉细数。诊断：阳痿（因痹致痿）。治以滋阴清热，佐以通痹振痿；方以玉女煎加味。处方：熟地黄15g，怀牛膝6g，川牛膝6g，知母15g，麦冬15g，生石膏15g，刺五加15g，当归10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。12月11日复诊：中途易疲软减轻60%，硬度持续时间延长。腰酸怕冷减轻。效不更方，以此方调理3个月，性生活能够正常进行。按：患者舌红瘦、苔略黄、脉细数说明已痹久化热伤津，宗筋失于濡养。玉女煎清热养阴，五加皮和当归通痹，共奏清热滋阴，通痹振痿功效。《本草汇笺》记载：“五加皮……治风痹四肢挛急……男子阴痿，服之能益精髓而坚筋骨”[9]173。《本草备要·草部·当归》云：“甘温和血，辛温散寒，苦温助心散寒，痿痹癥瘕”[18]。

作者：赵家有宋春生