补肾通气脉治无嗣 男性不育症

男性不育症（maleinfertility，MI）是指夫妻同居有正常性生活，未避孕超过1年，由于男方因素致使女方未能受孕[5]。中医称为无嗣。

《素问·上古天真论》记载：“有其年已老，而有子者，何也？岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”。据上述论述，“肾气充足，气脉畅通”为男性生殖生理，诸多病理因素导致肾气亏虚或气脉不通，而引发本病，“肾气亏虚、气脉不通”为男性不育关键病机。自拟补肾行气方治疗男性不育症，获得理想疗效，从理法方药角度阐述如下。

1.肾气亏虚、气脉不通致不育很多学者认为三焦与膜原实为一物，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人腹内之膜，以三焦为最大。其膜根于命门，在下焦为包肾络肠之膜，在中焦为包脾连胃之膜，在上焦为膈膜及连络心肺之膜，此腹中之膜也”[6]356。故他亦认为：“少阳主膜”[6]354。《释名》云：“脉，幕也”。《释名》又云：“膜，幕也”。可见脉除了经脉、血脉概念外，亦与膜原（三焦）具有相通之处，笔者认为原文“气脉”与血脉和经脉不同，当与膜原（三焦）更为接近。“气脉”必不离乎气，膜原（三焦）与气亦有密切联系，如《难经·三十一难》记载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。有原气之别焉，主持诸气”。三焦主诸气的功能，也在一定程度上印证了气脉与膜原（三焦）更为接近。

《素问·上古天真论》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”。此段经文论述年老无子，与本段之后年老有子之“气脉常通，而肾气有余”比对，“气脉”应具有输送五脏六腑之精气充养肾脏的功能，从而保障肾气充足，生殖功能如常，年老而有子。

肾藏原气，《灵枢·本脏篇》记载：“肾合三焦膀胱”，《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。气脉（三焦）输布肾所藏原气达脏腑，从而发挥温煦推动五脏六腑之功能。

基于以上认识，认为“肾气亏虚、气脉不通”为男性不育症关键病机，诸多因素导致肾虚或气脉不通而引发男性不育。依据对气脉、膜原和三焦的认识，结合少阳主膜，三焦为水道，主持诸气的基本观点，所以临证通“气脉”须重视运用和法、化湿利湿法和调气法。肾藏精，主生殖，肾精充足是肾气发挥功能的前提条件。当肾气不足时，采取补肾填精、阳中求阴之法。同时，后天之本健运，气脉通畅，输送精微充养肾脏。临证补肾时须重视补肾填精、阳中求阴、健脾通脉。

2.补肾行气方以“肾气亏虚、气脉不通”病机为指导，采取补肾通气脉法治无嗣，自拟补肾行气方治疗男性不育症，是方由覆盆子、小茴香、菟丝子、辛夷、肉苁蓉、白芍、陈皮、茯苓和炙甘草组成。其中，覆盆子和小茴香为君药，《雷公药性赋》记载：“覆盆子，益气强阴，养精最烈”[7]60，《滇南本草》指出：“覆盆子，种玉方中绝不可少”[8]，《雷公药性赋》记载：“茴香，更通肾气”[7]43，两药共奏补肾益精，温通气脉之功；菟丝子和辛夷为臣药，《本草汇笺》引周慎斋语：“菟丝子，夫妇同食，令人有子”[9]114，《神农本草经百种录》记载：“辛夷与众木同植，必高于众木而后已，其性专于向上，故能升达清气，又得春气最先，故能疏达肝气”[10]。张锡纯在《医学衷忠参西录》指出：“肝为肾行其气”[6]413，故辛夷可助小茴香布达肾气。辛夷、菟丝子合用加强君药补肾通气脉功效。肉苁蓉、白芍、陈皮和茯苓为佐药，以达阳中求阴，理气通脉之效。《长沙药解》云：陈皮“和平调达，不至破气而损正”[11]1029，肉苁蓉与菟丝子、覆盆子相伍，以成阳中求阴之功；白芍与陈皮、辛夷合用，肝之体用同调；辛夷与茯苓，升降相因，化湿利湿，以成通调水道之功；小茴香、陈皮、白芍、炙甘草、茯苓共奏健运中焦、疏通气脉之职；炙甘草调和诸药为使。

3.临床运用患者某，男，27岁，2015年10月18日初诊。主诉：不育。患者诉结婚已2年余，未避孕1年余，至今未育。刻下症：大便黏腻不爽，肛门痒，阴囊略潮湿，性欲和勃起功能正常，女方检查均正常。实验室检查：精液检查：密度25.63×106/mL，前向运动精子0%，非前向运动精子1.13%。内分泌检查：雄激素、游离睾酮、血清促卵泡刺激素、血清促黄体生成素、雌二醇、孕酮均正常。B超检查示：平静呼气，左侧精索静脉较宽处内径2.8mm，右侧精索静脉曲张较宽处内径2.3mm。深吸气后，左侧精索静脉较宽处内径3mm，右侧精索静脉曲张较宽处内径2.4mm。CFDI内见静脉样血流，乏氏试验左侧返流时间4.4s，右侧未见明显返流。舌尖红，舌体瘦小，苔略黄，脉弦数。西医诊断：弱精子症，精索静脉曲张。中医诊断：无嗣，筋瘤；辨证属于湿热兼加肾虚。治以补肾通气脉，兼清内热；方以补肾行气方加味。处方：覆盆子15g，辛夷10g，陈皮6g，白芍6g，生地黄10g，生石膏15g，知母10g，怀牛膝10g，麦冬10g，薤白10g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年10月25日复诊，患者诉服药后排气增多，它症如前。以此方治疗1个月，复查精液，精液检查：密度：71.15×106/mL，前向运动精子1.96%，非前向运动精子3.92%。B超示：双侧精索静脉区域见迂曲管状结构，左侧精索静脉较宽处内径2.8mm，右侧精索静脉曲张较宽处内径2.1mm，未见明显返流。大便黏腻不爽减轻，排气仍多，舌淡，苔白，中部略厚。两尺脉中取为弦，重按无力。处方：覆盆子15g，小茴香6g，菟丝子10g，辛夷6g，肉苁蓉10g，白芍6g，陈皮6g，茯苓20g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。以此方服用至2016年1月份，患者诉经治疗后，本月其妻已怀孕1次，但孕4周后流产。适逢春节，患者停药。3月6日复诊，大便略有黏腻不爽，无其他不适，舌尖红少苔，中根部苔白略厚，处方：覆盆子15g，小茴香6g，辛夷6g，陈皮6g，莲子心6g，百合10g。7剂，每日1剂，水煎服。服7剂后，患者诉大便通畅，无黏腻不爽感。舌前半部淡红薄白苔，中根部白厚苔。两尺脉中取为弦，重按无力。上方加车前子15g、肉桂3g。此药服用至5月，患者诉其妻已孕，11月22日随访，已孕32周，检查均正常。

按：舌质红，瘦小，苔黄是笔者运用玉女煎的重要依据。本案患者初诊时符合此特点，遂以玉女煎为基础方加补肾行气方之覆盆子、辛夷、陈皮以奏补肾清热通气脉之功。正如张锡纯所讲：“人腹内之膜，以三焦为最大。其膜根于命门，在下焦为包肾络肠之膜，在中焦为包脾连胃之膜”，故玉女煎滋肾阴，清胃热，亦属补肾通气脉之法。热退后，采用补肾行气方治疗而收功。3月6日复诊时，因患者舌尖红少苔，故加莲子心和百合滋阴清心。

本案患者符合手术治疗精索静脉曲张的指征，患者拒绝手术治疗，要求服中药治疗，遂采取中医辨证治疗竟获全功。男性不育症患者，尤其是特发性男性不育症患者，常无任何临床症状。临证时更多地依靠患者体征和各项检查，给中医辨证论治带来了困难和挑战。肾虚和气脉不畅常相兼而见，中医舌脉特点为两尺脉中取为弦，重按无力。舌淡嫩，苔薄白或略显水滑、有时也见花剥苔。