治疗男性不育症中医辨证思路

近年来，随着分子生物学、分子遗传学和辅助生殖技术的高速发展，男性不育症的诊断和治疗取得了巨大进步，如影响精子活动的超微结构缺陷被证实、男性Y染色体基因缺陷可导致生精障碍等显著的研究成果相继被提出[1]。然而这些研究成果对于男性不育症的临床治疗指导意义有限，并不能有效地满足临床期望。同时，尽管临床上治疗男性不育的药物种类很多，但是大多数药物缺乏大样本的随机、双盲、安慰剂对照研究，临床医生难以判断药物治疗的合理性及有效性[2]，使得临床选药用药存在一定的盲目性，多以经验性治疗为主。因此，临床治疗依然缺乏有效的治疗手段。

临床现状

1.目前临床治疗男性不育症的最主要问题是病因不明确未发现明确病因的不育症均为特发性不育症，一般来说对因治疗是最有效的治疗方法，然而由于男性生殖涉及的环节众多，有报道表明，高达75.1%的男性不育患者仅表现为精液质量异常[3]，无法确定病因致使临床医生在药物治疗过程中往往显得束手无策。某些人们未知的或通过现有的技术手段无法检测的因素有可能是导致特发性男性不育的重要病因，针对这部分患者往往采用经验性药物治疗。然而许多研究发现，无法证实当前可选用的经验性药物治疗对特发性男性不育症患者具有确切疗效[4]。《中华医学会2014男性不育症诊治指南》指出，经验性药物治疗男性不育症缺乏足够的证据。

2.对于明确病因的男性不育症患者，临床治疗效果不佳也是当前困扰医生的一个重要问题男性不育往往是多种原因共同作用的结果，很难用单一原因进行解释，如地域差异、年龄因素、遗传因素、病原微生物、环境因素、肥胖因素、心理精神因素等多种因素交叉组合[5]，都会造成男性不育。其对生育功能的损害可能发生在附属性腺功能、精子发生、免疫调节、神经内分泌调节等多个环节，需要对多个不同环节采取综合性治疗，无形中增大了临床治疗男性不育症的难度，若非对导致男性不育的各种原因有系统深刻的认识，往往出现临床治疗效果不佳的情况。由于男性不育的复杂性，即使明确病因，并通过治疗排除病因，仍有部分患者的生育能力未见明显提高[6]。

3.辅助生殖技术作为目前治疗男性不育症的一种重要辅助手段同样存在不少问题辅助生殖技术虽然可以解决部分患者生育问题，但是除去费用高昂、成功率低的问题，卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的危险、增加流产几率、早产和低体质量儿出生的风险、婴儿先天缺陷增加、遗传方面问题、对神经系统发育存在影响、对遗传印记的影响等都是辅助生殖技术存在或潜在的风险，其远期影响目前仍然未知[7]。

辨证思路

1.辨病与辨证相结合李海松教授认为，辨证与辨病相结合是现阶段男性不育症中医诊疗的特色。辨证是对疾病发展过程中某一阶段病理概括的认识过程，而辨病是通过临床所表现出的症状和体征，在现代实验检查技术辅助下，全面综合分析疾病全貌，并对疾病做出病名诊断的过程。李海松教授认为，需要尽可能的筛查导致男性不育的原因或潜在因素。对于初次就诊的男性不育症患者，要详细询问病史、生活习惯、兴趣爱好、工作、既往病史等，通过咨询发现可能导致不育的潜在原因，积极教育患者改善不良生活方式及饮食习惯，同时备孕期间尽量规避不利因素，尽可能放松心情，并进行性生活指导等常规性教育，增加不育症患者配偶怀孕的机率。因此，对于男性不育症应当灵活运用现代检测方法准确辨病，发现可能的病因及各种生理病理改变，然后依照中医理论进行辨证，病证结合，提出针对性治疗，避免了男性不育症治疗过程中的盲目性[8]。

2.微观辨证与宏观辨证相结合李海松教授认为，由于绝大多数患者病因不明，不育患者多因长期备孕无果前来就诊，系统检查后仅表现为精液质量的异常。因此，辨精论治显得尤为重要。精液质量可以微观地反应出不育症患者的病理变化，异常的精液中不同指标多体现不同的微观病因。辨精论治是目前治疗特发性不育的有效手段，建议根据精子发生的多个环节采取综合治疗措施，选择多种药物联合应用。根据精子生成周期，一般将3个月作为一个疗程，如果患者精液质量有所提高，则可以继续治疗；反之则根据精液质量复查结果调整治疗方案，选择进一步的治疗措施，包括药物、手术和辅助生殖技术等综合手段，尽可能提高精液质量。因此，根据精子质量的客观表现，在微观之下辨精论治可以更有针对性地选药用药，确定治疗方案，提高临床疗效。微观辨证与宏观辨证相结合是现阶段中医治疗男性不育症的趋势，在患者整体辨证的基础之上，配合精液辨证，对于男性不育症患者效果更为显著[9]。

3.“多因”理论面对特发性不育患者，找不到原因并不是没有原因，临床实践表明：特发性不育往往是多种致病因素共同作用的结果。因此，李海松教授认为，在诊治特发性不育过程中要采取综合性调理，兼顾各种可能导致男性不育症的潜在因素[10]。李海松教授治疗男性不育要求在辨证论治基础上根据患者的病情进行综合药物治疗，运用中药进行治疗的同时采用多种西药进行经验性综合治疗，如目前治疗特异性不育多使用溴隐亭、血管舒缓素、己酮可可碱、叶酸、锌制剂、α受体阻滞剂、甲状腺素、类固醇激素、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）、生长激素、抗生素、多种维生素等不同药物，这些药物均可能通过多种作用环节改善精液质量。李海松教授通过相关辅助检查确定患者的基本病情，之后选择几种经验性药物进行治疗，即为中医的辨病与辨证相结合。

治疗思路及药物

中医对男性不育症的诊治有较为深入的认识，《中医外科学》将男性不育的中医证候分为五型进行辨证论治，即肾阳虚证、肾阴虚证、肝郁气滞证、湿热下注证、气血两虚证[8]。李海松教授认为，由于男性不育症临床多见复合证型，所以，不能按照单一证型的治疗原则进行诊治，需要在辨证论治基础上，结合辨病论治、辨精论治、辨体质论治、无证可辨从虚瘀论治等方法采取个体化、综合性的治疗措施。现代医学同样认为，男性不育症是环境、遗传、免疫、感染、内分泌、睾丸因素、附属性腺因素等多种原因交叉作用的结果，临床治疗需要结合各种导致男性不育的可能原因，并参考各种检查结果，多种药物联合使用，最大限度提高男性不育症的治疗效果。李海松教授对男性不育症的认识为现代医学治疗男性不育症提供了一个较好的思路，即采用个体化、综合性的方法，治疗应着眼于疾病整体，而不是导致疾病的某一个因素，多种药物及方法联合使用。我们通过大量的临床和实验研究发现，中药方剂与男性不育症之间可能存在着非线性的网络关系，即中药可能通过不同途径作用于患者的不同靶点而最终起效，我们临床治疗男性不育症患者过程中就应当积极采用多种药物、中西药物联合应用的方法，进行综合治疗。

李海松教授通过多年的临床实践，同时在组方用药方面根据肾虚为男性不育本质的理论，结合男性不育的5种证型，主方遵循“六五四二”的原则，即六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤、二至丸。李海松教授临证之时灵活运用“六五四二”等药物对男性不育症进行治疗，如：六味地黄丸功效为滋阴补肾，主治肾阴虚证，临床症候多表现为遗精滑泄，精液量少，弱精或精液不液化，精子畸形率增高，头晕耳鸣，手足心热。临证见阴虚阳亢、头晕目眩者，加石决明、龟板等药物以平肝潜阳；腰膝酸软者加怀牛膝、桑寄生益肾壮骨；大便干结者加玄参、火麻仁以润肠通便。五子衍宗丸作用广泛，合金匮肾气丸则温补肾阳、益肾填精，主治肾阳虚证；合左归丸则滋补肾阴、益精养血，主治肾阴虚证；合柴胡疏肝散则疏肝解郁、温肾益精，主治肝郁气滞证。四物汤功效为补血益气，主治气血两虚证，临床症见性欲减退，阳事不举，少精弱精，神疲乏力，面色无华，舌淡苔薄，脉沉无力。二至丸功效为补肝益肾、滋阴止血，主治肾阴虚证，其补而不滞，润而不腻，为平补肝肾之方。以上组方多为中医传统成方，临床应用过程中需要根据具体的病情进行辨证论治，并结合辨病论治、辨精论治、辨体质论治等方法，进行药物的加减[10]，如，目前李海松教授临床治疗男性不育症多采用子类药物，如五味子、沙苑子、女贞子、韭菜子、枸杞子、菟丝子、车前子、覆盆子等。

总之，男性不育症严重危害男性健康，同时影响家庭和谐与幸福，正越来越受到人们的关注。对男性不育症的诊治，李海松教授结合多年的临床实践经验，创造性地提出了男性不育症的辨证、辨病、辨宏观、辨微观、无证可辨从虚瘀辨证的综合辨证理论体系，以及基于多因理论的男性不育症综合治疗理论体系，并指导临床取得了满意的效果。李海松教授所倡导的男性不育症综合治疗理论体系为今后男性不育症的治疗提供了一个很好的思路，值得推广。

参考文献

[1]张震,张思孝.男性不育的治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1996,17(2):124-125,127

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[3]李宏军.特发性男性不育药物治疗的相关问题.中国计划生育学杂志,2013,21(4):286-288

[4]宋春生,赵家有.《EAU男性不育症指南(2012年版)》解读.中国性科学,2012,21(10):13-16,23

[5]杨洋,王树玉.男性不育影响因素的研究进展.中国优生与遗传杂志,2011,19(10):131-132

[6]闫涛,俞建军,徐月敏.精索静脉曲张致男性不育的研究进展.现代泌尿外科杂志,2010,15(4):324-327

[7]戴继灿.男性不育的辅助生殖技术处理:潜在风险与思考.中华男科学杂志,2011,17(5):387-390

[8]李曰庆.中医外科学.2版.北京:中国中医药出版社,2007:272[9]李海松.李曰庆教授治疗男性不育症的学术思想.中国临床医生,2004,32(7):49-50

[10]李海松,李曰庆.男性不育症中医诊治的思路与方法.中国医药学报,2000,15(1):63-65

马凰富，王彬，党进，赵冰，刘洋，马健雄（北京中医药大学东直门医院）