前列腺癌分型及其治法方药

贾英杰运用“截断疗法”治疗前列腺癌

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤之一，近年来前列腺癌的患病率逐年增加，是导致男性患恶性肿瘤死亡的主要原因之一。前列腺癌在我国等东亚地区发病率相对较低，但在欧美等发达地区发病率较高，已发展成对男性健康有严重威胁的第二大恶性肿瘤［1］。据美国癌症学会发表的美国癌症统计数据预测，2016年美国将有180890例前列腺癌新发病例，26120例前列腺癌患者死亡。近年来我国前列腺癌发病率及死亡率也在不断升高。2015年中国肿瘤登记中心年报显示:2011年我国前列腺癌新发病例约4.9万例，增长比欧美发达国家更加迅速。前列腺癌发病隐匿，生长缓慢，早期症状不明显，不易被发现，确诊时已属中晚期。内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，大多数前列腺癌患者起初都对内分泌治疗有反应，但经过中位时间后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌，中位生存期小于20个月［2］。目前寻求中医药治疗的前列腺癌患者大多已经过了手术、内分泌治疗及放、化疗等治疗，此时中医药治疗的主要目的在于扶正祛邪、解毒增效，提高患者生存质量，延长生存期。

1前列腺癌的病因病机及治则

中医古籍中未见前列腺癌病名及前列腺部位的记载，根据其常见临床表现“尿流改变、小便不通、血尿”等，属于祖国医学“肾岩”“癃闭”“癥积”“淋证”“腰痛”“尿血”等病范畴。贾师认为，前列腺位于会阴部，病位在膀胱、尿道，并与肺、肝、脾、肾密切相关，并将前列腺癌基本病机归纳为“正气内虚，毒瘀并存”，而“虚、毒、瘀、湿”是该病病机的核心。其中，“毒”是诱因，“虚”是内因，“瘀”和“湿”既是病理产物同时也是致病因素［3］。淫欲过度，耗损肾精，阴损及阳，肾阴阳两虚;过食肥甘厚味，湿邪内生，郁久化热，湿热下注;纵欲过度或者思欲不遂，相火妄动，导致前列腺长时间充血，日久则瘀血内停;外邪侵及下焦，肾与膀胱气化失司，脏腑功能失常，气血津液代谢紊乱，湿热、瘀血、癌毒内生，由而致使前列腺癌形成。其病机总属正虚邪实、虚实夹杂，正气亏虚(以肝、脾、肾三脏虚为主)及膀胱湿热。如同《医宗必读》曰:“积之所成，正气不足，而后邪气踞之”;《诸病源候论·诸淋病候》曰:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。贾师紧扣“虚、毒、瘀、湿”这一基本病机，以“扶正，解毒，祛瘀，利湿”为治疗基本大法。以滋肝健脾益肾、清热解毒、祛瘀软坚、利湿为主，辨证论治，权衡攻补。“癌毒伤正首先耗气”［4］，因此贾师在治疗时多用清补之品配伍解毒抗癌之品，如黄芪、太子参、白花蛇舌草、猫爪草等，而不用虎狼攻伐之品，以免更伤正气;同时顾护胃气，强健后天之本以助化湿邪;条畅气机，使补而不滞;活血化瘀共奏扶正，解毒，祛瘀，利湿之功。

2前列腺癌分型及其治法方药

贾英杰等［5］检索1979－2013年CNKI发表的前列腺癌中医文献，发现多数患者以肾虚为基本证候，或夹瘀、湿、痰、毒、热，对所有的中医证候进行复合证候的拆单研究，结论认为，肾虚、血瘀证、湿证是前列腺癌的主要单一证候。

贾师将前列腺癌分为5种证型:(1)湿热蕴结型:用八正散加减治以清热解毒，利湿散结;(2)血瘀内阻型:膈下逐瘀汤加减治以活血化瘀，散结止痛;(3)肝肾阴虚型:用六味地黄汤加减治以滋养肝肾，解毒散结;(4)气血两亏型:用十全大补汤加减治以补益气血;(5)气阴两虚型:用沙参麦门冬汤加减治以益气养阴。

3“截断疗法”在前列腺癌治疗中的运用

“截断扭转”法由姜春华教授创立。姜老指出截断重在痛击阻断，拦截病邪急速传变，并将其比作摧陷廓清，扫荡涤穴，顿挫病邪［6］。贾师受姜老“截断”思想的启发，将不同恶性肿瘤患者的病情发展趋势了然于心，机圆法活。前列腺癌病因病机复杂，且手术、内分泌治疗、化疗、放疗等治疗对机体产生不同损伤，病情更加复杂。因此临证时应有先见之明，早期洞察疾病的发展趋势，及早截断病势。

3.1药重于病，速截病势

贾师用消癌解毒法治疗前列腺癌癌毒蕴结时不厌其早，早期清扫癌巢，以防癌毒深入而生它变［7］。贾师认为癌毒肆虐，非轻药所能治之。用消癌解毒药，须药重于病才能截断癌毒。重用消癌解毒之品，压制癌毒嚣张气焰，防其内陷。前列腺癌初期多在气分，须大清气分之癌热，药用白花蛇舌草、蜂房、石见穿、铁包金、连翘、金银花等直折癌毒;此外还需安抚营血，先安未受邪之地，酌情添加赤芍、川芎、姜黄、郁金等血分之品，以安抚营血，截断癌毒之去路以防癌毒内传营血分。

3.2通腑逐邪，解毒祛瘀

毒瘀并存，在前列腺癌发展过程中极为常见，毒常常依附于瘀血而存在。贾师发现:毒瘀越重者，便秘越常见，所以常用攻下之法，予邪以出路，使瘀毒随之而去，截断其内耗之弊。大黄一物斩关夺门为将军，集通腑逐邪、解毒祛瘀于一身，为贾师所喜用［8］。《本经》谓大黄“主下瘀血，血闭寒热”。辨别正气的强弱、毒瘀的轻重综合考虑再决定是否使用大黄，以及大黄的用量多少。毒瘀不盛且正虚不甚时可稍加大黄5g，寓以“缓下”，徐荡瘀毒，防止瘀热鸱张;毒瘀雍盛且正虚不甚时须果断使用大黄，最大量可用至60g，以去菀陈莝，急下以截断传变，防其内耗。

3.3黄芪旺气，以起沉疴

《医宗必读》道“积之成者，正气不足而后邪气距之”，洁古亦云:“壮人无积，唯虚人则有之”由此可知正虚是癌瘤发病的重要因素。《外证医案》云:“正气虚则成岩，养正积自肖矣”，《张氏医通·积聚》云:“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也”，景岳亦云:“气之为用，无所不至。一有不调，则无所不病。……欲求其本，则只一气字足以尽之”由此贾师在治疗癌瘤时提出旺气磨积理论。黄芪一物，入中土而运三焦，调补周身之气。《本草求真》指出:“黄芪为补气诸药之长，是以有耆之称”。旺气莫过于黄芪。贾师临证喜用黄芪，非重剂不足以起沉疴。所谓“正虚之处，便是留邪之所”，正气亏虚是根本。贾师用黄芪以投石问路，初用30g以试探性用药，而后据病情特点，可用至60g，90g，最多用至120g。扶正以抗癌，同时以防癌毒内陷，截断病势。

3.4先证而治未雨绸缪《内经》云:“上工治未病”，叶天士亦云:“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易尔”。贾师深谙“无者求之”难，而“有者求之”易，故在治疗前列腺癌时常常药先于证。目前治疗前列腺癌时仍以手术及内分泌为主，在治疗肿瘤的同时也会产生的不同损害，所以贾师在患者行手术、内分泌治疗前开始预防性用药，不做斗而铸锥、渴而穿井之事。

3.4.1手术前贾师认为手术会使真气外散，大伤元气。所以手术前应明确攻补法度，以补为主。喜用黄芪大补元气，黄芪为补气诸药之长，补气尤速，根据患者正气盛衰程度，少可用15g多可达60g。

3.4.2内分泌治疗前内分泌治疗是前列腺癌目前最常用的治疗方法。但经内分泌治疗后，更加折杀正气，往往会出现乏力、潮热、盗汗、畏寒等肾虚(肾阳虚或阴虚)表现［9］。贾师在辨证论治时常常需用一些补肾健脾类药物，但补肾类中药或多或少都含有激素，并可能影响到人体的激素水平。前列腺癌属于雄激素依赖性疾病，外源性雄激素的补充对前列腺癌的发展有促进作用［10－11］，一些补肾阳的药物比如鹿茸［12］、肉苁蓉粗提物［13］、淫羊藿苷、菟丝子提取物［14］大多有激活前列腺上皮细胞内雄激素受体活性作用或者类雄激素样作用很有可能会升高睾酮水平而加重病情。所以贾师在治疗潜前列腺癌时会避免此类药物的使用。

4病案举例

孙某，男，65岁。初诊时间:2010年5月13日。现病史:2009年9月主因“尿频，排尿不尽”就诊于当地某医院，确诊为前列腺癌，未发现转移，临床分期Ⅱ期。后于2009年11月行前列腺中叶切除术，术后病理示:前列癌gleasonⅢ级;余未见明显变。术后行内分泌治疗，并就诊于本院门诊口服中药汤剂治疗。后患者2010年2月复查B超示:前列腺内可见散在小结节。因患者拒绝，后未行手术，继以内分泌治疗结合中医药治疗。刻诊:患者神清，精神尚可，心烦，潮热，汗出，活动后甚，下腹部偶有不适，纳少，夜寐尚安，排尿基本正常，大便干，3次/d。舌黯，苔黄腻，脉沉弦。中医诊断:癌病。中医辨证:湿热蕴结。治法:清热利湿，祛瘀散结。药用:黄芪30g，太子参15g，姜黄10g，丹参10g，白花蛇舌草30g，蜂房10g，夏枯草10g，生牡蛎30g，瞿麦15g，萹蓄15g，车前草10g，焦栀子10g，茯苓10g，泽泻10g，黄柏10g，糯稻根15g，浮小麦30g，花粉10g，川芎10g，大黄10g，杜仲10g，枸杞10g，乌药10g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚服，150mL/次。

方解:生黄芪以扶正抗癌;白花蛇舌草、蜂房以解毒抗癌;熟大黄以徐荡瘀毒;杜仲以补肾壮骨预防骨转移，诸药合用起截断病势之效。丹参、川芎、夏枯草、生牡蛎、姜黄以活血化瘀、消癥散结。黄柏、焦栀子、萹蓄、瞿麦、茯苓、泽泻以清热利湿;车前草以通淋下焦。太子参、花粉以养阴生津除烦。浮小麦、糯稻根、生牡蛎以固涩敛汗。乌药能行一切气，又专于下焦，气血通行。枸杞以滋补肝肾。

2010年5月27复诊:心烦、汗出较前减轻，下腹部不适消失，纳少，夜寐尚安，排尿无不适，大便偏干，两日一次。舌黯，苔黄微腻，脉沉弦。处方:加鸡内金10g，砂仁6g，继服14剂。复诊:患者心烦、潮热、汗出明显改善，纳增，大便1次/d，成行，病情基尚稳定。上方加减，长期服用。2011年2月27日复查前列腺特异抗原6.33ng/mL(正常值0～4.00ng/mL);游离前列腺抗原2.07ng/mL(正常值0～1.00ng/mL)。随症加减继服汤剂。患者每半年定期复查，肿瘤标志物呈下降趋势。

2012年2月复查B超示:前列腺可见散在钙化斑。前列腺特异抗原4.49ng/mL(正常值0～4.00ng/mL);游离前列腺抗原1.56ng/mL(正常值0～1.00ng/mL)。随症加减，以上方加减继续服用。2014年6月复查前列腺B超示:前列腺萎缩伴散在小钙化点。前列腺特异性抗原3.15ng/mL，游离前列腺抗原1.28ng/mL。2015年1月复查前列腺特异性抗原2.66ng/mL，游离前列腺抗原0.98ng/mL。复查B超示:前列腺未见明显异常。

随访至2016年4月，共约6年，患者坚持内分泌治疗结合中医药治疗。现患者病情基本稳定，精神状态较好。

按本患者年老体衰，天癸渐竭，肾气不足，素有正虚，湿邪内停;气机不畅，瘀血内停，癌毒蕴结，热、瘀、毒互结发为此病。正气内虚，毒瘀内结为主要病机。气机不畅，瘀血内停，夹热而化火，虚火内灼，迫津外泄，故可见心烦、潮热、汗出;气机不畅，可见偶有下腹部不适;湿邪困脾，可见纳差;气机不畅，湿热毒瘀内结，腑气不通可见大便不畅，最终致湿、热、瘀、毒互结，而发为此病。病情缠绵不愈，久病更伤气阴，因积致虚，故贾师在治疗时在截断病势的基础上祛邪之中兼顾扶正。前列腺多血，易瘀，治疗上谨记活血化瘀，推陈致新，故治以清热利湿，祛瘀散结，益气养阴生津，解毒抗癌谨守病机，辨证论治，随症加减。此外，二便为五脏六腑之信使，通大便、利小便，寓以“围兵必缺”，给邪以出路，使体内瘀、毒、湿由前后二阴分消走泻，邪去而后积自消。

内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，但经过1～2年几乎都会转为雄激素非依赖状态，而导致内分泌治疗失败。经内分泌治疗会出现一些不良反应，例如:食欲减退、心烦、潮热、盗汗、自汗、失眠等，对患者生活质量有严重影响，征对这些症状目前现代医学还没有行之有效的方法。此患者在内分泌治疗的同时配合中医药治疗约6年，任然没有转变为激素非依赖型前列腺癌，并且极大的减轻了内分泌治疗的不良反应，同时提高了患者的生活量，且病情稳定。从贾师截断疗法启发我们，看病不但要从“有”处着眼，也要从“无”处揣测，将恶性肿瘤的发展趋势晓然于心，提前用药截断，不要“病已成而后药之”。截断疗法同时也是中医“治未病”的体现。贾师将截断疗法运用于前列腺癌肿瘤的治疗中，取得显著疗效，值得临床推广。

来源：辽宁中医杂志作者：牟睿宇李小江