慢性前列腺炎验案举隅 顽毒久羁解毒为先

谭新华从虚郁瘀毒论治慢性前列腺炎经验

谭新华为湖南中医药大学第一附属医院中医外科学教授，主任医师，全国第一批、第三批老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南省名中医。从事外科教学、临床、科研50多年，擅长外科疑难杂病的诊治，尤其对前列腺疾病有着丰富的治疗经验，疗效显著。笔者有幸随师临诊，受益匪浅，现将其从虚、郁、瘀、毒论治慢性前列腺炎经验介绍如下。

久病多虚，责在脾肾

慢性前列腺炎若经多方辗转治疗无效，病程迁延日久，久病则机体受损，脏腑气血虚弱。谭老认为：“久病多虚，责在脾肾”，脾肾健旺，则痰瘀、湿热不内生。盖脾胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源。脾气健运，气血化生有源，五脏受益。《临证指南医案·脾胃门》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾虚是湿浊内留、病难速愈的主要原因。谭老灵活把调补脾胃的方法运用于慢性前列腺炎的治疗及瘥后调理方面，依据脾的生理特性，或甘补温运，或甘补升运，或化湿展气，以恢复胃的受纳、脾之运化功能。脾运则湿化，脾升则浊降。甘温补脾运脾，激发生化之源，使脾转谷化精，化生气血。常用健脾方，如四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等，谭老将常用药物，如人参、茯苓、白术、薏苡仁、芡实、莲肉等作为“补脾胃上药”，尤喜用甘、微温的黄芪，正如《本经逢原》云：“黄芪，入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡……性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。

“男子以肾为先天”，肾主藏精，为全身阴阳之根，性命之根，先天之本。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。张景岳曰：“五脏之伤，穷必及肾”。肾精化生肾气，肾气调和则督脉通达。脏腑阴阳本源于下焦肾中阴阳二气，肾之阴阳为生命活动的动力。肾阴不足，阴柔滋养，培植下焦精血；肾阳不足，温热峻补或阴中求阳，蒸动肾精化肾气，使命门之火振复，五脏之阳有谛。谭老在研究前人认识的基础上，结合长期临床经验，提出了“慢性前列腺炎多根于脾肾”的学术理论，谭老在治疗慢性前列腺炎时用药常顾及肾，其中，以补肾阴为主的，如左归丸、固阴煎、大补阴丸、六味地黄丸等；以补肾阳为主的，有右归丸、八味肾气丸、固精丸、巩堤丸等。常用补阴药，如熟地黄、女贞子、旱莲草等；常用补阳药，如鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、杜仲等。谭老认为，补肾不论是阴精虚还是肾气损，皆以固精关、摄下元为要，药用山茱萸、芡实、益智仁、沙苑子、菟丝子之属。

情志失调，重在调肝

肝主疏泄，主藏血，肝主筋。疏泄正常则有利于全身气机畅达。周学海在《读医随笔》中说：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”，认为“肝有贯阴阳，统气血”，“握升降之枢”的功能。《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝经……循股阴，入毛际，过阴器，抵少腹”。由心理、社会因素所导致的慢性前列腺炎，其病程多较长，复发率高，造成患者心理负担重，从而易导致许多患者出现不同程度的恐惧、焦虑、抑郁等状态，心理治疗能有效改善慢性前列腺炎患者的焦虑及抑郁情绪，对慢性前列腺炎的治疗有积极作用[1-3]。谭师认为，情志活动，受心的主导、制约，有赖于肝气的疏泄、条达，太过或不及都可成为致病因素，在慢性前列腺炎的发生发展和转归过程中，情志致病作用尤为突出，且情志失调，最易伤肝，使肝木失于条达，肝体失于柔和，“因郁而病”；此外，患者为病所困，情志抑郁，此景岳所谓“因病而郁”。

肝为刚脏，性喜条达。情志失调致肝气郁结，气郁成痰、气滞血瘀或郁而化火，内扰精室，久郁未解而终成疑难顽证。“木郁达之”，气血和平，则痼疾自愈。在临床中谭老治疗慢性前列腺炎，除重视调理脾肾外，同时也注意调肝，肝之治重在调气，治气应同时治瘀。以调肝为主的有四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等方，谭师治疗慢性前列腺炎喜用逍遥散为底方，重视疏养或疏补结合，对于郁久不解，出现郁为因虚是果的心营亏损，心脾两虚等证，其治往往以养为主，至于郁之解则往往着重于心理治疗。至于临证用药，谭师认为，对于一般的肝气郁结，宜选用性味和平的疏肝药，如柴胡、白芍、佛手、枳壳等；对于体质偏寒而有肝气郁结者，宜选用性味辛温香燥的疏肝药，如乌药、木香、小茴香等；对于肝气郁结证的慢性前列腺炎伴有前列腺增生者，宜选用质沉重味浑厚的疏肝药，如橘核、荔技核等；对于肝气郁结导致性功能障碍者，常加用蜈蚣、露蜂房等。

久病顽疾，化瘀取效

瘀血是久治不愈的慢性前列腺炎比较广泛的一种病理改变。它通常是在气机不利或气乏不运的基础上形成的。瘀血的形成更多地与气、湿、痰交混而生，久之便成为顽病痼疾。本病的病理特点是腺泡周围和内部炎性细胞浸润、腺管梗阻、纤维化。实验研究证明，活血化瘀药不但可以解除本病的炎性梗阻，畅通前列腺之管，同时还可以缓解盆底肌痉挛[4]。谭师认为，慢性前列腺炎是久治不愈的顽病，其病必见瘀血，或以瘀血为主证，或他证挟有瘀血，故治瘀为治疗重要法则，尤对直肠指检扪及前列腺稍大而硬、表面不光滑甚至结节者，治瘀更为重要。气血瘀滞这一病机在本病各证型中都有体现，因而活血化瘀这一治法可贯穿于治疗的始终。在治瘀时，除直用活血化瘀药方外，要注意致瘀之因的治疗，如气滞致瘀者宜行气活血，气虚致瘀者当益气活血，寒凝致瘀者则温经活血，血热互结者须清热凉血，痰瘀互结者应化痰活血。把握治疗要点，再随病因证施治，自有疗效。治瘀之方，如前列腺汤、活络效灵丹、失笑散等。化瘀浊当瘀水湿热同治，药用益母草、泽兰、川牛膝化瘀利水，萆薢、土茯苓、石菖蒲、车前子导湿热疏理精道利水道。瘀血初凝而病轻者，宜选用作用平和的活血化瘀药，如丹参、当归、赤芍、泽兰等；瘀凝较久，宜选用作用稍强的桃仁、红花；瘀血缘于气滞者，用活血兼行气之川楝子、延胡索；瘀血日久，与痰湿凝滞，用峻猛之破血逐瘀药，如水蛭、地鳖虫等；瘀血疼痛较剧者，用长于止痛的活血化瘀药，如乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七等；久病入血入络，选用全蝎、蜈蚣、穿山甲化瘀善于走络之药。化瘀药中，谭老尤喜用穿山甲，正如《医学衷中参西录》云：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。

顽毒久羁，解毒为先

中医文献中将对人体有明显伤害性的外来因素或者是内在因素，统称为毒邪。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。谭老认为，慢性前列腺炎之毒邪来源有两个方面：一是外感湿热毒邪。湿热之邪留滞前列腺，湿热不解，蕴久成毒，毒生又败精，败精也具毒性。其二为内生之毒，脾病湿生，毒邪壅滞，气机不畅；或现代人心理压力大，多致肝气郁滞，气血瘀滞；或劳欲过度，耗损肾中精气，肾虚血瘀；若瘀久不消，又与湿热毒邪相合，则化为瘀毒；热毒之邪煎熬津液，阻碍气机，津液代谢失常，可化生浊毒。本虚则易留毒邪，也易内生毒邪，虚与毒互结，造成了慢性前列腺炎病情反复、病程缠绵。慢性前列腺炎的毒邪大多是一种内滋的顽固毒邪，治之难除，除之复生。对于慢性前列腺炎毒邪的治疗，顽毒久羁、解毒为先。谭师认为，湿热毒邪，清利当先解毒，可选红藤、败酱草、蒲公英、鱼腥草等清热解毒；或用车前草、金钱草、凤尾草等利湿热排热毒；或用土茯苓、苦参解湿毒；同时须结合体质，若阳旺热盛之体，清热解毒药可直接应用，若阳虚气弱之体，须同时温补阳气、温养气血。至于难治顽毒的治疗，要根据中医“以毒攻毒”的理论，用有毒性的药物治疗，以药物之毒攻击蓄积于机体脏腑组织之顽毒，治之用蜈蚣、露蜂房、白花蛇舌草攻散顽毒。

验案举隅

患者某，男，31岁。初诊（2013年7月5日）：会阴部及少腹胀痛2年。诉2年前出现会阴部及双侧少腹胀痛，伴有尿不净、尿等待、尿分叉。曾多次在外院门诊就医效果不明显。此次就诊时诉会阴部及双侧少腹胀痛，尿后余沥不净、尿等待、尿分叉，偶有腰酸，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。EpsR：wbc：（+），Lp：（++）～（+++）。西医诊断：慢性前列腺炎。辨证：肾虚湿热瘀阻兼肝郁。治法：清热祛湿，佐以补肾活血、疏肝。主方：谭氏前炎清方。处方：黄芪20g，萆薢20g，女贞子15g，菟丝子15g，山茱萸10g，丹参15g，延胡索10g，乌药10g，紫花地丁15g，虎杖15g，金钱草20g，车前草15g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂10g。14剂，水煎服，每日1剂。二诊（2013年7月19日）：服上方后腰已不酸，会阴部及双侧少腹胀痛明显好转，仍诉尿不净、尿等待、尿分叉，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。处方：黄芪20g，益母草15g，女贞子15g，菟丝子15g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药20g，乌药10g，金钱草20g，车前草15g，炙穿山甲（兑服）5g，枸杞子10g，地龙10g。12剂，水煎服，每日1剂。三诊（2013年8月2日）：仍有些尿不净、排尿分叉，少腹微胀痛，舌淡红，苔薄黄，脉稍弦。EpsR：wbc：（+），Lp：（+）～（++）。处方：黄芪20g，乌药10g，金钱草20g，蒲黄（包煎）10g，延胡索10g，木香6g，川楝子10g，柴胡10g，白芍10g，红藤15g，败酱草15g，炙穿山甲（兑服）5g，五灵脂10g。20剂，水煎服，每日1剂。四诊（2013年8月23日）：药后排尿改善，但尚分叉，少腹胀已减但微痛，睡眠差，大便微干，舌淡红，苔薄黄，脉稍弦。处方：金钱草20g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂10g，延胡索10g，虎杖15g，蒲公英15g，败酱草15g，金银花15g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，丹参10g，黄芩10g，夜交藤30g。14剂，水煎服，每日1剂。五诊（2013年9月27日）：诉会阴部及及双侧少腹已无胀痛，亦无其它不适。舌淡红，苔薄白，脉缓。EpsR：wbc0-2/HP，Lp：（＋）。拟原方再进14剂，以收全功。

按：慢性前列腺炎中医属“精浊”范畴，其病机多责之于肾虚、肝郁、湿热、瘀滞，是一种本虚标实、虚实夹杂之证，病程较长，反复发作，缠绵难愈。《医学心悟·赤白浊》提出慢性前列腺炎病因、病机，云：“浊之因有二种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”，并提出了比较明确的治法，指出“肾气虚，补肾之中，必兼利水，盖肾经有二窍，溺窍开则精窍闭也。湿热者，导湿之中，必兼理脾，盖土旺则能胜湿，且土坚凝则水自澄清也”。患者初诊时见会阴部及双侧少腹胀痛，尿后余沥不净、尿等待、尿分叉，偶有腰酸，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。显为肾虚湿热瘀阻兼肝郁。故先予前炎清方加减以补肾、固精、泄浊、化瘀。方中以女贞子滋阴补肾、萆薢分清浊为君药；菟丝子、山茱萸善补肾固精；虎杖、紫花地丁之苦寒，金钱草、车前草之利湿热，协萆薢以清下焦之湿热而坚阴；蒲黄、五灵脂、延胡索、丹参活血以去瘀滞，是为辅君之臣药；病久气弱，选黄芪益气作为佐药；膀胱乃州都之官，气化则能出焉，故用乌药行气通溺窍为使药。患者为病所困，情志抑郁，“因病而郁”。故三诊辨证当为气滞血瘀，方中加入木香、川楝子、柴胡等行气消滞之品、白芍缓急止痛。方随证转，故取显效。

作者：黎鹏程何清湖