迟发性性腺功能减退症中医治疗思路与方法

迟发性性腺功能减退症(late-onsethypogon-adism，LOH)曾用名“男性更年期综合征”“中老年男性雄激素缺乏综合征”，是指中老年男性随着年龄的增加而睾酮水平进行性下降，血清睾酮水平低于健康青年男性的正常范围，并出现一系列雄激素部分缺乏的相应临床症状和体征的综合征。LOH临床症状复杂多样，与多种疾病联系紧密。现代医学对于本病的治疗主要依靠外源性睾酮，然而外源性睾酮补充治疗又可以增加罹患或加重前列腺增生、前列腺癌、红细胞增多症等多种疾病的风险。运用中医药治疗LOH，既能双向调节人体性腺轴，对维护下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的正负反馈功能起明显作用，同时又可有效规避雄激素补充治疗所带来的风险。不管是单独运用中医药还是中医药与外源性睾酮协同治疗LOH，均具有积极的意义。基于此，我们对中医药治疗LOH的思路与方法探讨如下。

1LOH启动因素在肾虚

肾藏精，主生长发育与生殖。人体“生、长、壮、老、已”的生命活动过程便是肾精及肾气由弱到强、由盛转衰直至消亡的过程，正如《素问·上古天真论》所云:“丈夫八岁，肾气实，发长齿更;二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子，……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极;八八，则齿发去”。当男性进入中年后，肾中精气逐渐衰减，形体便开始衰老，生殖功能也随之下降;到了老年肾中精气进一步衰减，形体衰老，天癸枯竭，男性便停止排精，生殖功能也逐渐丧失。男性性欲之萌动及宗筋之勃起的源动力在于相火，相火发生之根源在于天癸［1］，而产生天癸的前提条件则是肾中精气的充盛，肾气盛则天癸至，才能进一步萌发性欲、振奋宗筋、藏精排精。因此，在“肾精-天癸-精室”性腺生殖轴上，肾中精气是物质基础与源泉，肾中精气的衰减是人体衰老、生殖功能减退的启动因素、最初环节。肾乃“作强之官”“伎巧出焉”，伴随着肾中精气的衰减，性欲降低、性力减退、勃起困难等症状开始出现。一项对562例LOH患者的研究显示，LOH的中医证型主要为肾阴虚证、肾阳虚证、心阴虚证、心阳虚证、心肾不交证、肝阴虚证、肝气郁结证，其中总睾酮(TT)含量以肾阳虚证最低，游离睾酮(FT)含量以肾阳虚证和肾阴虚证最低［2］。研究显示，中老年男性勃起功能障碍发病率随增龄显著升高，TT水平与其无明显相关关系，而FT和生物活性睾酮(Bio-T)则与其显著相关［3］。可见睾酮水平的低下主要见于肾虚证候的人群，而肾虚证与勃起功能障碍关系密切。睾酮水平低下是LOH重要的病理机制，勃起功能障碍是LOH重要的临床症状之一，而睾酮水平低下与勃起功能障碍均与肾中精气虚衰关系密切，同时肾中精气虚衰可导致性欲降低、性功能减退等一系列LOH的相关表现，故而LOH的启动因素在肾虚。

2LOH致病之枢在肝郁

研究表明，年龄与男性LOH症状及性功能分量存在显著相关性，而精神心理及躯体方面的LOH症状与年龄并无相关性。中老年男性血清中睾酮水平生理性降低并不能解释随年龄增加男性LOH样症状中精神心理及躯体方面症状的加重，精神心理及躯体症状可能是非生理性睾酮水平下降的主要表现［4］。可见肾虚虽然是LOH的启动因素，但并不是唯一的致病机制。一项纳入了1489例患者的单中心大样本研究显示，在男科常见疾病中多伴有抑郁、焦虑发病率高的情况，而LOH、勃起功能障碍和慢性前列腺炎3种疾病诊断抑郁、焦虑的比例最高，远超出不育症及良性前列腺增生，并且LOH患者抑郁、焦虑评分最高［5］。同时LOH中医证候学规律研究显示，LOH主要的中医证型有肾阴虚证、心肾不交证、肝气郁结证，其中肝气郁结证患者有447例，占全部1252例纳入患者的35.70%，提示肝的疏泄功能失常在男性LOH的发生中起到了促进作用［6］。另一项在上海地区开展的研究亦显示，在纳入的461例LOH患者中，肝肾阴虚证患者比例达34.49%，肾阳亏虚证患者比例达27.98%，肝肾阴虚证和肾阳亏虚证是LOH最常见的两大中医证型，占总病例数的一半以上;其中肾阳亏虚型患者主要表现为性功能方面的症状，肾虚肝郁型患者则主要表现为精神心理方面的症状［7］。由此可见，肝郁是LOH重要的致病机制。由于肾虚所导致的性欲降低、性功能减退、勃起困难等临床症状多给患者带来巨大的精神压力，容易造成患者紧张焦虑的状态，再加上以上临床症状治疗难度较大、治疗疗程过长，又容易导致患者对治疗丧失信心，从而进一步加重抑郁、焦虑状态，导致诸如失眠健忘、缺乏自信、多愁善感、烦躁易怒、自卑胆怯、注意力不集中、缺乏生活激情及幸福感等各种精神心理疾病的出现。肾虚导致肾水不能涵养肝木，加之长期焦虑抑郁的精神状态，以致肝气郁结，日久化火，故出现情志不畅、胆怯心悸、烦躁易怒等症;肝郁克犯脾土，影响脾运功能，痰湿集聚，又可导致食欲不振、腹型肥胖、乏力、体能及精力下降等症;又“肝为心之母，肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏”，肝郁导致心神失养或心神受扰，影响心主神明功能，从而出现心悸、性欲减低等症。综上，肝郁是LOH的致病之枢，肾虚、肝郁可进而导致心血不足、脾失健运等，从而诸症频生。

3LOH中医治疗尚需关注气血

《素问·调经论》曰:“人之所有者，血与气耳”，提示气血是人体生命活动最重要的物质基础。形成个体，促进生长发育;充养五脏六腑，濡润筋骨皮毛;适应内外环境变化，维持机体自身稳定均离不开气血［8］。《素问·至真要大论》曰:“气血正平，常有天命。”《灵枢·阴阳二十五人》曰:“血气盛则髯美长，血少气多，则髯短，气少血多则髯少，血气皆少则无髯。”可见气血的盛衰直接影响男性的第二性征，决定了男性的形体特征。各脏腑功能活动特别是生殖功能活动均以气血作为物质基础和动力源泉，故男性生殖与十二经脉气血及脏腑功能息息相关，气血调和是正常生殖最基本的物质基础［9］。

LOH两个主要症状是勃起功能障碍和性欲低下。《素问·五脏生成》曰:“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”勃起功能本质上是一个神经血管事件，宗筋依赖于气血的灌注与濡养，也是必受血而能勃起。脉为血之海，气血冲和，脉道通利，宗筋才能正常勃起。气血失和，脉道通利及脉管弹性受损，脉道枯涩，脉管狭窄，血运受阻，气血不畅，则宗筋必痿而不举，或举而不坚、坚而不久。心主神，曲运神机，情欲之萌发与心神关系紧密。心理活动过程是五脏功能的表现并依赖于气血津液而维持。气血津液运行全身，营养脏腑四肢百骸，维持人体的生命活动，从而产生了人的精神活动［10］，故《素问·调经论》云:“血有余则怒，不足则恐”。可见情欲之萌动、性欲之生发也有赖于气血之充盛。综上，气血充盛条达才能令宗筋强劲有力，性欲萌动正常，才能保证男性正常的性征和形体特征，故LOH的中医治疗需给予“气血”适当关注。

4小结

LOH启动因素在肾虚，致病之枢在肝郁，肾虚肝郁是LOH的核心病机。同时气血是否充盛条达又与男性的生殖功能息息相关，关系着LOH之勃起功能障碍和性欲低下两大症状。因此，LOH在治疗上应重在补肾疏肝，同时尚需调理气血。对于以性欲减退、勃起功能障碍、性生活频率减少、性满意度下降等性功能减退症候群为主的LOH患者，宜补肾疏肝、补益气血;情绪、认知功能变化，缺乏生活激情，情志焦虑忧郁或多愁善感，或烦躁易怒、自卑胆怯、惊恐健忘等情志精神症候群为主的LOH患者，宜疏肝理气活血;乏力，体能、精力下降，食欲不振，腹型肥胖，肌肉力量下降等生理体能症候群为主的LOH患者，宜重在调肝健脾、补气养血;潮热、汗出、心悸等血管舒缩症候群的出现提示人体处于阴虚状态，此时又可侧重滋补肾阴。

综上所述，在LOH的治疗上，中医药较现代医学单一的雄激素补充治疗有着一定的优势。积极探讨中医学对LOH的诊治思路与方法，有利于更好地服务于LOH的临床，值得进一步研究。

参考文献

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【作者】闵潇；解圣麟；焦拥政；