探索符合中医药特点的医保支付方式

新一轮医改以来，各地在探索医保支付方式改革过程中，对中医药予以支持和保护，通过降低中医医院报销起付线、提高中医药服务报销比例等措施，发挥医保杠杆作用，推动中医药服务高质量发展。尤其是上海、浙江、江西、山东、湖南、广东、四川等7个国家中医药综合改革示范区，因地制宜积极开展中医医保支付方式改革探索实践，以医疗、医保、医药联动促进中医药传承创新发展。

同病同效同价体现中医特色

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，在调节医疗资源合理配置、促进医改等方面发挥了积极作用。2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点和71个城市的DIP（区域点数法总额预算和按病种分值）付费国家试点。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG是疾病诊断相关组的英文缩写，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。在DRG支付方式下，依据诊断、治疗手段和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。推动医保支付方式改革有利于提高医保基金使用效能，激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，促进分级诊疗。

然而，发端于国外的DRG支付方式以西医诊断为参考制定支付标准，尚无法充分反映中医诊疗证型分类特点。2021年发布的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》明确，中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。因此探索符合中医药特点的医保支付方式，方能推动医疗机构中医药服务惠及更多患者。

对此，2021年，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》提出，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。

2022年8月，上海结合自身中医临床优势探索开展按疗效价值付费模式，印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以“中西医同病同效同价”为原则，确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

所有试点病种以中医病名命名，以体现中医药特色，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等上海中医临床优势领域。以中医药服务量和服务技术使用率等作为考核指标，让中医药技术价值和医保基金使用效率得到充分发挥。

此外，四川也明确推行按中医疗效价值付费、中西医同病同效同价。湖南则鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价，这些政策不仅体现了中医药诊疗特色，也能在一定程度上节约医疗资源、减轻患者负担。

提高病种分值满足群众需求

对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》指出，可适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值。

浙江在这方面给予中医医疗机构合理的倾斜激励。2022年12月，浙江印发了《关于完善中医药医保支付政策的通知》，明确全面推行住院DRG支付中医激励政策。中医类医疗机构中医激励系数原则上以“中治率”（中医药治疗费用占住院费用比例）为衡量标准，设置分档。建立中医激励系数与中药饮片帖均费用挂钩机制，对中药饮片帖均费用下降或上涨的中医医疗机构，增加或扣除一定比例的激励系数。

群众对优质中医药服务的需求，推动医保政策的优化和创新。早在2017年，广东省汕头市就采取了对同病同效的中医治疗病例给予相同支付标准、对中医专科医院赋予相同级别综合医院相同的权重系数、对增加中医特色治疗服务的住院病种提高分值等一系列措施。但群众仍感到在“中医病种分值低”“中医优势病种项目少”上受限。

为此，汕头市对在西医治疗中增加中医特色治疗的病种，结合2022年度中医优势病种结算情况，对病种组设置及中医特色诊疗项目目录情况开展评估，给予比单纯西医治疗更高的分值。对于难以通过特色治疗项目予以区分的中医优势病种，直接提高病种分值或通过建立辅助目录形式设定病种系数，提高病种分值。

此外，山东、湖南等省都在DRG/DIP框架下提高了中医医疗机构、中医病种的系数和分值。各地积极探索DRG付费“中医化”，提高了医疗机构中医治疗率，让更多群众受益。

价格动态调整遵循中医特点

各地根据区域中医药发展情况，对于一些功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出，其价格明显偏离成本，无法体现劳务价值的中医医疗服务项目，纳入调价范围。

《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》指出，建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，及时开展调价评估，在医疗服务价格动态调整中重点考虑中医医疗服务项目。

“改革中医药价格和医保政策”是山东省建设国家中医药综合改革示范区的“特色卷”。2022年，山东强化中医医疗服务价格政策引导，按照有升有降的原则，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出的中医外治、中医骨伤等七大类42个项目纳入调整范围，中医项目基本达到应调尽调。通过中医药价格和医保政策改革推动示范区建设取得了阶段性成效。

热敏灸作为江西省中医药原始创新成果，政府给予其充分的政策保障，提出合理制定体现热敏灸服务成本和技术劳务价值的收费标准。2022年10月，江西印发《关于进一步支持热敏灸医疗服务项目发展的通知》，确定单独设立热敏灸医疗服务价格项目，热敏灸艾条作为除外内容，允许在项目之外另行加收。同时，规定了热敏灸医疗服务项目的具体收费标准和医保支付标准。

为完善新增中医服务价格项目管理政策，湖南开辟绿色通道，将来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术和少数民族医药特色疗法，以及创新性、经济性优势突出的中医新技术纳入医疗服务价格项目目录，支持和促进中医医疗服务的临床应用。

针灸、推拿、骨伤手法、中医外科、中医特殊疗法等体现中医技术劳务价值的中医药服务项目也将得到湖南省医保局的重点支持，以达到逐步提高中医医疗服务项目价格水平的目标。

通过梳理7个国家中医药综合改革示范区对中医医保支付方式改革的探索实践，不难发现，各地发扬地方首创精神，因地制宜、挖掘优势，抢抓医保支付改革的战略机遇，为提高中医服务质量、降低群众就医负担、提高医保基金使用效率探索新路作出示范。