调气机、适寒温、理虚实治小儿肺系病

小儿肺系疾病较多，常见如肺炎喘嗽、乳蛾、哮喘、鼻衄、风温、感冒、喉痹、喉瘖等证，临床表现虽各有异，但总不越乎肺脏之病理变化。臣字门儿科第五代传人孙浩认为，善治者只需了解特点，辨清证候，不外调其气机、适其寒温、理其虚实而已；唯小儿肺脏娇嫩，肺气不足，寒热虚实易于转化，遣方用药必须灵活应变，防患未然，并始终注意维护正气。下面列举数则验案，以飨读者。

守呼吸出入之机，善调升降

案一：肺炎喘嗽

杨某，男，4岁。患儿微恶风寒、温温发热、鼻塞、咳嗽3天，服王氏保赤丸、琥珀抱龙丸无效来诊。诊见面赤咽红，唇干口渴，发热无汗，咳嗽痰鸣，呼吸喘促，烦躁不安，舌红苔白，指纹浮红，脉浮数。此属风热闭肺、肺失宣和，宜辛凉透邪，轻宣肺气。处方：桑叶、金银花各6g，连翘、牛蒡子各4.5g，炒栀皮、炒枯芩、杏仁、桔梗、甘草各3g，薄荷2.4g（后入），1剂。

二诊：药后身得润汗，发热、咳嗽痰鸣、气喘均减轻，原方去薄荷、杏仁，加炒瓜蒌皮、浙贝母各4.5g，2剂。

三诊：身热尽退，咳喘均平，舌红苔薄黄，口干唇燥。小儿肺常不足，外感风热后，肺阴受灼，拟养阴清肺法以善其后。处方：南沙参、麦冬、枇杷叶（包）各6g，浙贝母、天花粉、百合、甜杏仁各4.5g，甘草2.4g，3剂。

案二：乳蛾

秦某，男，3岁。患儿发热有汗，呛咳音嘶，咽喉红肿，表层白腐，痛不欲食，舌苔黄厚，大便3日未解，小溲短赤，脉浮数，指纹鲜红。肺胃素有积热，加之外感风热羁留不解，风火相煽，内外交炽，搏击于咽喉发为乳蛾。辛凉清解已属扬汤止沸，通腑泄热方为釜底抽薪。且咽者胃管，喉者肺管，皆以降为和，清热解毒药亦不可废。处方：生栀皮、生大黄（后入）、玄明粉（冲服）、射干、甘草各3g，金银花、连翘、玄参、麦冬各4.5g，1剂。锡类散1支，吹喉，日数次。

二诊：药后腑气已通，得大便2次，先硬后溏，热退，呛咳减，咽肿见消，肺胃积热已清泄下行。前方去大黄、玄明粉，加木蝴蝶、蝉衣各3g。2剂。

三诊：咽肿已消，发音正常，唯两侧白腐尚未尽敛。前方去蝉衣、射干，加川百合、白芍各4.5g，青果2枚，3剂。药尽而愈。

按孙浩认为，肺气宣发、肃降这两个功能的失常，在临床治疗时并不能等量齐观。如寒邪束肺而见恶寒发热、汗闭肤干、咳嗽痰鸣、呼吸喘促等症，病机表现则以肺气失宣为主，治当宣肺透邪。若痰阻气道，热邪闭肺而见咳嗽、气喘、喉瘖、喉痹者，则以肺气失降为主，治当肃肺泄热。宣发肺气法一般有清宣法和温宣法两种，前者适用于风热闭肺，后者适用于风寒束肺。通降肺气法常用的有降气肃肺法和通腑肃肺法两种。前者有降逆平喘之功，后者有祛痰泄热之效。在运用宣通二法时，要紧紧把握小儿“易寒易热”的病理特点，时刻注意宣肺应温清有度，肃肺须通降毋过。尤其考虑到风温之邪传变最速，要尽早投入清气药，以防入气传营。

上两案皆属外感风热，一予清宣肺气法，一予通腑肃肺法。案一温邪虽在上焦卫分，但小儿“肝常有余”，邪热易于窜肝动风，同时又善入气传营，故于辛凉解表药中加清气药，断其窜肝入气之路。所用清气药均无大苦大寒伤肺之弊。且苦辛合用，宣中有降，颇合肺气升降之机。对风热感冒以及由此而发生的咳嗽、哮喘等，也可运用此法。对于外感风寒之肺炎喘嗽、感冒、咳嗽、哮喘等症，常喜温清并用。药用苏叶、苏子、防风、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、连翘、葱叶、生姜等，用量甚轻，药性平和，适于小儿。案二除风热上干之外因，尚有肺胃积热之内因。盖肺与大肠相表里，通腑即泻肺胃之热。方中大黄、玄明粉量仅3g，加甘草解毒缓泻。凡哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽等症因痰涎壅盛阻于气道者，亦可运用本法。还可用枳壳（实）、杏仁、瓜蒌仁、火麻仁等宽肠润下药煎汤送服礞石滚痰丸，用量可根据患儿体质及病情酌定。此方降痰作用优于前方。如舌苔白厚，肺有寒痰者，可加干姜少许，与丸中大黄相伍，可收苦降辛通之效。

明恶寒畏火之性，谨用寒温

案三：哮喘缓解期

李某，男，5岁。患儿哮喘年余，感寒即发，发则治肺，虽有缓解之期，但移时又作，常无安宁之日。患儿形体虚羸，面色青灰，哮齁之声不辍。形寒肢冷，咳痰清稀，纳少，神疲，小溲清长，大便濡软，舌胖苔白，脉沉细。一派命火衰微、肾虚不纳之象，治当温肾纳气。处方：紫河车9g，煅龙骨12g（先煎），熟地黄4.5g，野山参、鹿角片（先煎）、炮附片、五味子、炙甘草各3g，肉桂、干姜各1.5g，2剂。

二诊：药后气喘稍平，齁喘之声较缓，肢冷明显转温。上方已获效机，原方加山萸肉、炙黄精、怀山药各9g。全方加5倍剂量，共研细末，每次6g，每日3次，开水调服。

三诊：服上药以来，哮喘日趋平复，唯气息稍感细促，纳增，便实，形体略见丰腴，原方继服一月，并嘱调饮食，适寒温即可。

案四：鼻衄

张某，女，2岁。患儿发热颧红，干咳不爽，烦躁欠安，常以两手揉鼻，揉后即见衄血，血色鲜红，便燥溲赤，舌红苔黄，脉数。鼻为肺窍，两颧属肺，今见颧红鼻衄，显系肺火灼伤阳络。治宜清泻肺火，疏利肺气。唐容川谓：“肺气清，则太阳之气自清而衄不作矣。”处方：桑白皮、地骨皮、焦山栀、生地黄各3g，南沙参、麦冬、白茅根各4.5g，薄荷（后入）、甘草各2.4g，雪羹汤（海蜇30g、荸荠5枚煎汤）代水，2剂。

二诊：药后发热、颧红已退，鼻衄幸止，大便转软，小溲渐清，显见肺火上炎之势已挫，肺阴销铄之损初固。盖脾为肺之母，治肺尚须护脾。此所谓“清金保肺，无犯中州之土，培土调中，不损至高之气”（《理虚元鉴》）之理也。处方：茯苓、薏苡仁、怀山药各6g，南沙参、麦冬、百合、白扁豆、川贝母各3g，甘草2.4g。连服3剂，以巩固疗效。

按孙浩认为，肺守中和之性，既恶寒亦恶热也。治其寒证当以热药，但不宜大热，以免热耗肺阴；治其热证当以寒药，但不可过寒，以免寒伤肺气。小儿肺脏娇嫩，尤应如此。故在治疗这类疾病时，应注意法有尺度，量有分寸，谨用寒温，不使过剂。

案三为命门火衰，肾虚不纳所致，非肺气虚弱、呼吸短促可比，治当温肾纳气以固其本。唯肺属燥金之脏，大温大热于肺不利。前方用河车、鹿角、姜、桂、附等温阳壮火之品，但用量较小，中有甘草、龙骨、熟地等药为伍，可缓其热性。后方加山萸肉、黄精、山药。其性平和，无燥热伤肺之虞。案四为热伤阳络之鼻衄。前方用泻白散、雪羹汤等清肺泻火，养阴止血，加薄荷疏利肺气，在养阴清热药中用辛味药又不致凉肺。对喉痹、久瘖、久咳属阴虚火旺者，亦可取二方之长，酌情增损。

知易虚易实之变，妥施补泻

案五：风温热闭

王某，女，1岁半。患儿春末感风温之邪，微恶风寒，发热无汗，咳嗽气粗，唇干口渴。前医进疏风解表药未效，且日益加重。刻见壮热面赤，神昏躁扰，舌绛，苔黄欠津，指纹紫滞达于命关，逆转之势已成。叶天士言：“邪入心包络中，深怕液涸神昏，当滋清祛邪，兼进牛黄丸驱热利窍。”处方：党参4.5g，生地黄、连翘、麦冬、人中黄、金银花、丹参各3g，石菖蒲、川郁金各2.4g，鲜卷心竹叶4片，犀角屑0.3g。1剂。牛黄清心丸半粒，每日2次。

二诊：热势稍挫，躁扰较安，唯神识尚未清爽，逆势已示转机，仍须清热利窍，总以转出气分乃吉。原方去竹叶，加鲜竹沥1匙，1剂。

三诊：神识清爽，躁扰安静，舌干绛转润，热未尽退，咳有痰声。病机由里出表，为佳兆，应因势利导，清肺豁痰。处方：南沙参、桑白皮、地骨皮、金银花、瓜蒌仁、浙贝母各3g，薄荷（后入）、桔梗、甘草各2.4g，鲜枇杷叶（去毛，布包）1片，3剂。药后诸症悉愈。

案六：气虚感冒

刘某，男，2岁。患儿形瘦神萎，自汗畏风。感冒缠绵不休，愈后未几又复感风寒，或已至尾声再继发，常服解表药无效。咳嗽痰稀，便濡，日3~4次，伴完谷不化，舌淡苔白，脉浮细。此缘肺气虚弱，腠理不密，外邪极易乘虚而入。常服疏风解表药，宣发已虚之肺气，更致卫外不固，此舍本逐末之法也。肺脾两虚以肺虚见证为主，治当益气解表。然脾为肺之母，补脾亦不可缺。处方：炙黄芪、炒白术各9g，防风4.5g，甘草3g，红枣4枚，生姜1片。连服3剂。

二诊：感冒已愈，自汗减少，方已获效，原方再进5剂。药尽后自汗已止，大便正常，神情转佳。嘱常服补中益气丸善后，目前患儿已日益健壮。

按小儿病理变化易虚易实。孙浩常谓：小儿之恙如“没把流星”，持之不住，握之不定，虚证不宜峻补，峻则壅滞满中；实证不宜猛泻，猛则克削伤正。必治实慎防转虚，治虚谨虑成实。

案五为风温逆转心包，属热证、闭证，方用清营汤去黄连、玄参，加人中黄、党参，一为去其苦寒之性，加强解毒之功，二为扶持正气，以防由闭转脱；加石菖蒲、川郁金，川郁金可活血凉血，能开提肺气，降痰平喘，善治上、中二焦之病，石菖蒲能开窍醒神。案六为肺气虚弱、卫外不固之感冒，虽有表邪，但不宜过散，过散则表愈虚，虚人尤易外感。同时亦不宜过补，过补则邪气留，反致纠缠不解。故用玉屏风散、甘草，取其以补为主，补中有散，加姜枣调和营卫。（高军 时乐 朱明馨 孙彬 江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）