中医将肥胖的病机概括为“本虚标实”

发布时间:2018-06-17   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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肥胖痰湿衍变规律探析

肥胖是一种危害健康的慢性疾病,是现代人类多种慢性疾病的危险因素,包括Ⅱ型糖尿病高脂血症冠心病高血压病等[1]。近年来研究表明,我国肥胖发病率约为10%-15%,且逐年升高并呈年轻化趋势,与之相关的疾病发病率也呈增长趋势[2-3]。中医古籍中虽无“肥胖”之名,但有类似论述,观其病症,当属“肥人”“脂人”“膏人”“肥满”等范畴,而“痰湿”为其主要病理改变[4-5],“本虚标实”是本病重要的病理特征。对于湿的认识,“湿”通“溼”,从水,“土气也”。《说文解字》云:“溼,幽溼也。从水,一所以覆也。覆土而有水,故溼也”。《周易·乾卦》亦云:“水流湿”。说明湿的原意与水关系密切。从造字来看,湿的形符为“氵”,说明湿和水有关,湿的声符为显,“显者,阳也”。水加阳为湿,阳蒸水动以成氤氲为湿[6],且具有重浊、郁滞、黏滞、隐匿、弥漫和亲和之性[7]。《素问·至真要大论》中的“诸湿肿满,皆属于脾”,强调了脾在水湿代谢障碍中的重要作用。对于“痰”的认识,其理论溯源于《黄帝内经》,文中虽无痰饮之分,但有“饮”“积饮”“汁沫”“水”“水湿”等描述,如《素问·五常政大论》云:“湿气变物,水饮内蓄,中满不食”。至《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首次言明“痰”的概念,并指出“痰饮者,当以温药和之”的治本大法,奠定了痰证理论的基础。笔者通过梳理和分析古籍文献,认为肥胖痰湿衍变具有以下病理特点。

“饮食不节”是形成肥胖痰湿的重要外因

若饮食不节,过食膏粱厚味,或喜嗜醇酒,或暴饮暴食,日久损伤脾胃,胃失受纳,脾失健运,致所食水谷肥腻,不能化生精微,壅湿生痰,而发肥胖。早在《黄帝内经》中就有“饮食自倍,脾胃乃伤”的记载,且在多处提到肥胖的形成与饮食习惯、生活方式等密切相关,如,《素问·通评虚实论》云:“甘肥贵人,则高梁之疾也”。《素问·奇病论》云:“此肥美之所发,其人必数食甘美而多肥也”。《灵枢·顺逆肥瘦篇》云:“肥人气涩以迟,其为人也,贪于取与”。张璐《张氏医通》亦载:“膏梁过厚之人每多痰”,傅山《傅青主女科》亦云:“妇人体质肥盛,姿食厚味,痰湿内生”。王燕昌在《王氏医存》中还指出了由于饮食所伤不同,肥胖之人所生之痰的病位又各有侧重,即云:“肥人嗜酒者,湿热生痰,多入四肢;嗜茶水者,水泛为痰,多在胸肺;嗜肥甘者,瘀积生痰,多在肠胃”,叶天士在《临证指南医案》中对肥胖的形成描述得更加具体和详实,言:“湿从内生,必其人膏梁酒醴过度,或嗜饮茶汤太多,或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥,肌肉柔软”。上述种种均有力地证实了过食膏梁甜腻、厚味肥甘、酒醴茶汤、生冷瓜果等均可导致脏腑功能失常,精微物质蓄积体内化为脂液而引起肥胖,即,“饮食不节”是引发肥胖的重要外部因素。

“脾胃虚弱”是促成肥胖痰湿的主要内因

脾胃主受纳水谷,运化精微,为“后天之本,气血生化之源”。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道”,张志聪《黄帝内经素问集注》亦云:“脾主运化水谷之精以生养肌肉,故主肉,所以主一身之肥瘦”,即所食之物经脾胃运化后,既可助阳化气,又可生阴化浊,人体必需的膏脂精微,其生成与转输无不有赖于脾胃之运化。李东垣《脾胃论》云:“至于五味,口嗜而欲食之,必自裁制,勿使过焉,过则伤其正也”,“脾胃俱虚,则不能食而瘦,或少食而肥”,明确提出了若饮食失宜,必然会“伤其正”,而致脾胃亏虚,正是伤正之所在,久之则生湿化痰,故可发为肥胖。后世医家对肥胖与脾胃虚弱的关系多有阐述,张介宾《景岳全书》云:“何以肥人反多气虚……肥人者,柔胜于刚,阴胜于阳也。且肉与血成,总皆阴类,故肥人者多有气虚症”。又云:“此以脾虚不能化食,而食即为痰也……正以脾气愈虚,则全不能化,而水液尽为痰也”。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“人之肥者气必虚”,陈士铎《石室秘录》又云:“肥人多痰,乃气虚也。虚则气不能运,故痰生之”。除了气虚易致肥胖,脾阳虚也是肥胖发生的主要内因,章楠《医门棒喝》云:“如体丰色白,皮嫩肌松,脉大而软,食啖虽多,每日痰涎,此阴盛阳虚之质”。张景焘《香曷塘医话》云:“肥人之病,虑虚其阳”。总之,若“贪于取”,则可损伤脾胃[8],易致脾胃亏虚,即或见气虚、或见阳虚,或两者兼而有之,如此,则脾运失司,水精不布,膏脂不化,蓄积体内,日久则发为肥胖。可见,“脾胃虚弱”是在“饮食不节”这一外因的基础上,促成肥胖痰湿形成的主要内因。

“痰湿内生”是发生肥胖痰湿的关键病机

自古以来,中医就有“无湿不成痰”“肥甘生痰”“肥人多痰”之说。如若外有饮食不节,内存脾胃虚弱,在内外因的共同作用下,如此,则“津液不归正化,痰湿内蕴”[9]。若内蕴之痰湿未能及时消除,长期伏于体内,则易化为浊脂流于肌肤而发为肥胖。孙文胤《丹台玉案·痰门》云:“痰生于脾,多四肢倦怠,或腹痛肿胀,泄泻,其脉缓,肥人多有之,名曰湿痰”。王燕昌《王氏医存》载有“肥人多痰”,“盖不病则津液为脂膏,病则作湿酿痰也”之说。张聿青《张聿青医案》云:“第体丰者多湿多痰”。喻昌在《医门法律》中亦指出:“肥人湿多”。吴本立在《女科切要》中又云:“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。此外,周学海在《读医随笔》中还明确提出了痰湿主要的形成和停留部位,即,“脾气不足,土不生金,膻中气弱,则力不能达于肌肉,而停于肠胃,蕴而成痰矣。已达于皮膜者,又或力不能运达于筋骨,故有皮里膜外之痰也”。综上可知,脾虚日久,水湿蓄积,化为痰湿脂浊,痰湿脂浊既可作为病理产物而致病,又会形成疾病发展、恶化、衍变的致病因素,如此胶着循环,肥胖必将日甚,故而若论肥胖病机,“水湿痰浊”甚为关键。

“痰湿生变”是导致肥胖痰湿的发展趋势

痰湿为阴邪,易阻遏脏腑气机,随着肥胖程度的加重,会在前期虚损、痰湿的基础上,出现阻滞气血运行,进而衍变为肥胖痰瘀或痰瘀气滞等证。《灵枢·逆顺肥瘦》有云:“此肥人也,广肩腋项,肉薄厚皮而黑色,唇临临然,其血黑以浊,其气涩以迟”,指出了肥胖人“血浊”,即,“浊”有“瘀”的含义,这与现代研究认为肥胖者血液黏稠度增高、微循环异常相吻合。虞抟《医学正传》云:“津液稠粘,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊”。皆因津血同源,血液的运行与津液代谢间具有密切联系,痰湿与瘀血间存在紧密的相关性,痰瘀转化也成可能,亦即肥胖之人较易出现“痰湿内盛,血浊为瘀”的痰、瘀相夹证候。同时,张景岳《景岳全书》云:“肥人多湿多滞,故气道多有不利”,《读医随笔》云:“富贵之人,安居厚奉,脏腑经络,莫不痰涎胶固,气机凝滞,不能流通”,可见,肥胖之人痰湿蓄积也易阻遏气机,所以,汪昂说:“肥人多痰而经阻,气不运也”(《石室秘录》)。肥人“痰饮……窜入经络”(《医宗金鉴》),还可阻碍血行,引发血行不畅,“痰壅其脉,血不能行”(《读医随笔·气血精神论》),而发为痰湿气滞血瘀胶结之证。如是可知,肥胖之“痰湿生变”,变的不仅有痰瘀阻滞,还有痰瘀气结,这也是肥胖痰湿的进一步发展和变化。

中医将肥胖的病机高度概括为“本虚标实”,通过学习和疏理古籍文献,初步认为“本虚”当为因饮食不节导致脾胃虚弱,或发为气虚、或发为阳虚,因脾胃为气血生化之源,久之可发为多脏腑亦虚,但其根本在于脾胃;“标实”主要体现在多痰多湿,但亦可见因于痰湿而发为痰瘀、或痰瘀气滞。总之,肥胖痰湿衍变根本原因在于外为饮食所伤,内则脾胃虚弱,运化失职,痰湿内生,或与气血互结而发为肥胖。其主要衍变规律为:饮食失节→脾胃虚弱→痰湿内生→痰湿生变(或兼发气滞、或兼发血瘀等),主要病变部位在脾胃和肌肤,病理关键为痰湿。若论施治,要针对肥胖痰湿衍变链的各环节采取阻断措施,从脾胃入手,以健脾和胃、利湿化痰为基本治疗原则[10],从根本上改善痰浊肥胖病理基础,杜绝肥胖化生之源,防止肥胖痰湿生变之基,临证时灵活变通,可以温胆汤及类方为基础方进行辨证施治[11],如此则津液流通,痰湿自去,膏脂自消,瘀滞自除,病情逆转。

来源:中华中医药杂志作者:喻松仁王萍舒晴白洋程绍民

图说天下

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