重剂补气治胸痹

　　患者张某某，男，48岁。2011年11月28日就诊。胸部憋胀10天，渐加重。10余天前因过劳出现发作性胸部憋胀，以夜间为重。在村卫生所按“冠心病”输液（药名不祥），病未减，反加重。心电图检查未见异常。某医诊断为心绞痛，予地奥心血康；发作时含服消心痛。当夜发作时含消心痛2分钟即可缓解，但终不能使其不发作。刻诊：每到夜间便呼吸困难，胸部憋胀欲死，感到“就像气球被吹起来要爆炸”一样，十分恐惧。坐起和按压胸部可缓解；发作时舌下含消心痛可很快缓解。近日饮食减少，二便正常。查体：体格健壮，面部较黑，脉虚大，重按无力，尤以寸脉为甚。舌体大，边有齿痕，色淡红，苔薄白。心电图未见异常。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹。证属胸中大气虚损，鼓动无力，冲气上逆，发为胸痹。治以峻补大气，通阳除痹。予黄芪30克，党参20克，白术15克，桂枝15克，炙甘草18克，大枣10枚。2剂，水煎服。

　　12月2日二诊：取药当日下午4时服药1次，晚8时又服药1次，当晚胸部憋胀未发，甚喜。2剂药尽病未再发。唯到晚上心下不适，隐痛。脉已舒缓，舌体大，略显齿痕，心窝部按压不适。以黄芪理中汤加减善后。随访至今未再发作。

　　按：此患发作时呼吸困难，胸部憋胀，诊断胸痹无疑。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》谓其病机为“阳微阴弦”，即由于胸中阳气不足，阴气乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，阳气不通使然。治之之法，当视阳气虚弱程度和阴邪轻重之不同，或以扶正，或以祛邪，或以扶正祛邪并举。

　　分析本患之症状，主要以呼吸困难，胸部憋胀，按压则舒，脉大为特点。清末名医张锡纯在《医学衷中参西录》中云“大气者，充满胸中，以司呼吸之气也”。《灵枢·客邪篇》亦云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”张锡纯所谓之大气即《灵枢》之宗气也。今患者呼吸困难，则提示“大气空虚，不能包举肺脏以司呼吸”（张锡纯语）；患者胸部憋胀，按压则舒，说明大气空虚，不能充满胸中，按压使胸腔容积缩小，大气相对充实。结合病史，患者正当中年，劳心劳力耗损阳气可知。询知患者平时饮食不节，饥饱无常，势必损伤脾胃。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃受损，化源不足，心肺损耗之气得不到及时补充，必然更虚。诊其脉大，重按无力，寸部尤甚，便是胸中大气虚极的明证。综上分析，胸中大气空虚，鼓动无力是该患的主要病机。虚则补之，痹者通之，治疗以大剂黄芪补肺气；甘草补心气；党参、白术健脾益气，取土能生金之意，补脾气即补肺气；桂枝辛温，既可通胸阳，又可平冲降逆。合之使胸中大气得补，胸阳得振，冲气得降，胸痹自通。继以黄芪理中汤健脾胃，补肺气，以充实心肺气血之化源。患者胸中大气充足，胸痹自然不会再发。