临证善用经方四逆散治疗脾胃病

全国名中医高上林是陕西省西安市中医医院主任医师，临证善用经方四逆散治疗脾胃病，笔者有幸跟师学习，现将自己的心得体会总结如下，以飨同道。

四逆散方义

四逆散一方首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”高上林以为，方中“四逆”是由于气机不畅、肝阳之气郁滞于里，不能宣达四肢所致，与四逆汤证的阳气衰微致四肢厥逆有着本质区别。四逆散之四逆病位在肝；而四逆汤之四逆病位在肾。因此前者用四逆散宣散气血之瘀滞，后者用四逆汤以温通肾阳。将四逆散放至少阴病篇中，特设鉴别，以示辨证论治。

四逆散由柴胡、芍药、枳实和甘草四味药组成。充分体现了经方方简而意深，药少而效著的特点。其中柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透；芍药养血敛阴，与柴胡相伍，一散一敛，使郁热透解而不伤阴；枳实行气散结，增强疏肝理气之功；甘草缓急和中，调和药性。四药辛、苦、酸、甘、寒，升清降浊，既有透解郁热、疏肝理脾之能，又具缓急止痛、调和气血之功。四逆散从方名来看，是治疗以四肢不温为主症的方剂，但在临床上，切不可拘泥于有无四肢不温症，运用时着眼于调理肝脾和气郁的病机。应用时用枳壳易枳实，枳壳与枳实功效虽然相近，但枳壳性较柔和，行气而不伤正。

功能性消化不良的辨证论治

功能性消化不良是指来源于胃及十二指肠的症状，并排除可解释该症状的器质性疾病。病位在胃，涉及肝脾，多因情志内伤、饮食不节、劳倦忧思导致肝失疏泄、脾胃虚弱，中焦气机升降失常。高上林运用四逆散辨证治疗功能性消化不良具体如下。

①肝胃气滞证。胃脘胀满，胸闷喜太息、恶心嗳气、痛引胁肋、自觉咽中异物感、心情抑郁、纳呆，舌红苔薄白，脉弦。以四逆散为基础方，加姜半夏、厚朴、茯苓等和胃降逆。②肝郁脾虚证。胃脘胀痛或不适，烦躁易怒，嗳气反酸，神疲乏力，纳少便溏，或便溏不爽，失眠多梦，舌胖大，脉弦细。以四逆散为基础方，加炒白术、茯苓、党参、炒山药等益气健脾之品。③肝郁湿阻证。腹胀脘闷、两胁胀满、嗳气、神疲乏力、纳差便溏，舌淡苔白腻，脉濡。以四逆散为基础方加陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥湿之品。④肝郁胃热证。脘胁满闷、灼热疼痛、吞酸嘈杂、嗳气、口干口苦、烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或弦数。以四逆散为基础方加厚朴、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、栀子等理气、清热之品。

典型医案

医案一李某，女，27岁。2011年10月17日初诊。诉反复胃痛半年，与进食无明显关系，与情绪波动相关，嗳气，纳差，失眠多梦，便溏，小便调，舌胖大，脉弦细。患者未婚，平素性格内向，既往月经规律，末次月经2011年10月2日，5天干净，量色可，无腹痛及血块。

诊断：（肝郁脾虚型）胃痛。

治法：疏肝解郁，健脾益气。

方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、厚朴、炙甘草各10g，枳壳、党参各12g，炒白术、茯苓各15g，广木香6g，炒山药30g。每日1服分2次温服，早饭后半小时服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。服药6天，停药1天。嘱其注意饮食，调情志。

10月24日二诊：胃痛发作频率减少，余症同前。舌胖大，脉弦细。守上方，去广木香，6服。

10月31日三诊：胃痛减轻，纳渐佳，夜休可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。继用上方去广木香，柴胡调整为6g，6服后，胃痛愈。

医案二白某，男，52岁。2011年11月10日初诊。诉反酸嘈杂，口苦口干，双下肢午后肿胀，大便偏干，舌红、苔薄黄，脉弦。

诊断：（肝郁胃热型）反酸。

治法：疏肝理气、清热和胃。

方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、竹茹、郁金、厚朴各10g，枳壳12g，茯苓、丹皮各15g，薏苡仁30g，栀子、生甘草各6g。每日1服，分2次温服，早饭后半小时，服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。服药6天，停药1天。嘱其注意饮食，调情志。

11月17日二诊：口苦消失，口干减轻，余症同前，舌红、苔薄白，脉弦。上方去栀子，守方继服6剂。

11月24日三诊：口苦、双下肢肿胀消失，排便通畅，舌脉同前。继用上方去郁金、栀子，再给6服以固疗效。

按上两例病位在胃，涉及肝脾，病初以肝郁气滞为主，继之以肝郁脾虚、肝郁湿阻、肝郁胃热为多见，久病则出现痰瘀互结等证。其中脾胃中虚是病理基础，而气机不畅则是病机关键。因此“健脾理气，通滞和胃”则是治疗本病的关键，而四逆散的运用体现了高上林“治胃不疏肝，其功不过半”的学术思想。（季艳丹裴瑞霞 陕西省西安市中医医院）